针刺疗法促进结直肠癌患者术后肠道功能恢复的疗效研究

刘雪妍 黄剑 姚昊 杨艳蓉 郑入文

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是常见的恶性肿瘤之一，流行病学显示［1-2］，2020年在我国常见新发癌症中结直肠癌排名第二位，在我国常见癌症死亡中排名第五位。手术治疗依旧是结直肠癌主要的治疗手段，随着手术的发展越来越精细化，同时，近年来加速康复外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）在结直肠外科的应用，使术后恢复情况加快，并发症发生率减少［3-4］。但术后仍然有一部分结直肠癌患者出现肠道功能恢复缓慢的情况，尤其是高龄、糖尿病患者，导致康复时间延长，增加了医疗资源的浪费［5］。若肠道功能未能及时恢复，会导致吻合口漏、下肢静脉血栓、吸入性肺炎等更严重的并发症发生［6］。

手术操作与麻醉药物的使用是影响术后肠道功能的主要原因［7］。西医治疗常应用肠道减压、促肠动力药物，如西沙比利、多潘立酮等，但西药因其已知的不良反应，并不能满足所有的临床需求［8］。而针灸作为一种治疗胃肠疾病的替代疗法，近年来常被用于手术后治疗肠道功能紊乱，并取得了很好的疗效［9］。中医认为，术后肠道功能紊乱以腑气不通为主，加之术后正气亏虚，致使中焦气机升降失常。而针刺具有通调肠腑、疏通气机和胃健脾的功效，基于此，我们进行了这项前瞻性随机对照临床研究，旨在为了将针灸纳入ERAS方案提供客观的数据支持。

资料与方法

一、一般资料

选择2020年10月至2021年2月中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科收治的择期行腹腔镜下结直肠癌手术的患者72例。其中对于结肠癌患者采用SAS软件生成随机编码，对于直肠癌患者应用EXCEL软件生成随机数字表。将软件生成的随机号码，放入密封不透光的信封中，按手术顺序将符合标准的结肠癌、直肠癌受试者分别按1∶1的比例随机分配到针刺组和对照组。

二、纳排标准

1.诊断标准

参照2020年中华人民共和国国家卫生健康委员会颁发的《中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）》［10］提出的结直肠癌患者诊断标准。

2.纳入标准

（1）年龄18～80岁；（2）符合上述结直肠癌诊断标准，经由细胞学或组织学病理确诊为结直肠癌；（3）符合行腹腔镜结直肠癌根治切除术标准且同意接受腹腔镜治疗；（4）愿意接受并配合针刺治疗，完成全部疗程，签署知情同意书的患者。

3.排除标准

（1）腹腔镜手术转为开腹手术；（2）迷走神经切除术手术患者；（3）自身存在严重的心血管疾病、肝肾系统疾病、血液系统疾病、免疫系统疾病、精神系统疾病、脊髓损伤的患者；（4）有其他原发性恶性肿瘤病史，或同时患有其他恶性肿瘤的患者；（5）有皮肤不耐受、皮肤感染患者；（6）对针灸有紧张恐惧心理患者；（7）严重的术后并发症如吻合口漏、腹腔感染，需要进行重症监护的患者；（8）急性肠梗阻和肠穿孔等急症患者；（9）手术前一个月内服用影响肠道功能的长期药物。

三、研究方法

对照组：只实施ERAS方案。为患者举办术前教育讲座，实施不常规术前机械性肠道准备、术中保温，尽早拔除导尿管，优化术后镇痛，提倡尽早进食流质、半流质食物，鼓励术后第一天下床活动等。

针刺组：除接受以上ERAS方案外，还要进行针刺治疗。所有针刺操作由同一针灸师完成，该针灸师应严格按照规定的穴位定位和针刺深度进行针刺操作。取穴处方：足三里（双侧）、上巨虚（双侧）、内关（双侧）、合谷（双侧）。患者为仰卧位，全身放松，常规消毒。针刺足三里、上巨虚穴，常规定位，医生使用0.3 mm×75 mm针向下方缓慢刺入，深度1～2寸，患者自觉酸胀感；针刺内关、合谷穴，常规定位，用0.3 mm×40 mm针，向下方缓慢刺入，深度0.5～1寸，患者自觉酸胀感。针刺所有腧穴均在得气基础上，每穴行小幅度均匀提插捻转手法，留针30分钟，期间每10分钟行针1次，共3次，每次持续10 s。手术后当天不针刺，术后第一天开始每天针刺1次，连续治疗4天。

四、疗效指标

1.主要疗效指标

术后恢复指标：术后首次排气时间。在家属或护理人员的帮助下，通过对受试者的询问获得。

2.次要疗效指标

术后其他恢复指标：术后肠鸣音恢复时间、排便时间、进食流质时间、下床活动时间、术后住院天数等。在家属或护理人员的帮助下，通过对受试者的询问获得。

术后疼痛评分：采用视觉模拟评分（visual analog scale，VAS）作为术后疼痛评价指标［11］，用0～10分的VAS量表评价受试者术后的疼痛程度，0表示“无痛”，10表示“难以忍受的最剧烈疼痛”，得分越高，疼痛越严重。

评价时点：评估者在每次针刺治疗前对患者疼痛症状自我评分进行记录。

3.安全性指标

术后并发症与不良事件：包括发热、恶心呕吐、腹胀腹痛、腹泻、便秘、停止排气排便、肠梗阻等术后出现的并发症，以及针刺后遗感、皮下淤血、晕针、滞针等不良事件。

五、统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据分析处理，其中描述性统计分析，定性指标以频数表、百分率描述；定量指标以均数、标准差来描述。两组对比，先进行方差齐性检验，定量资料符合正态分布用独立样本t检验，不符合正态分布用Wilcoxon秩和检验。同一个体不同时间评估用重复测量方差分析球形检验。定性资料组间的比较分析，用卡方检验和Fisher精确检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者一般资料比较

共纳入病例72例，其中针刺组纳入35例，对照组纳入37例。试验期间针刺组1例因针刺时间长难以坚持而脱落，1例因出现术后严重并发症而终止试验；对照组2例为腹腔镜中转开腹而剔除。最终完成病例68例，针刺组33例（男性15例，女性18例），平均年龄（60.06±11.50）岁，对照组35例（男性20例，女性15例），平均年龄（58.40±10.18）岁。两组患者年龄、性别、肿瘤直径、TNM分期、手术术式、BMI、手术时长、出血量、回肠造瘘情况比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组结直肠癌术后患者一般资料比较

二、疗效指标

1.两组患者术后恢复情况比较

对比主要疗效指标，两组术后首次排气时间差异无统计学意义（t=-1.408，P＞0.05）。对比其他术后恢复指标，针刺组术后肠鸣音恢复、首次排便时间、首次进食流质时间、首次下床活动时间、术后住院天数与对照组相比，差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后恢复情况比较（±s）

表2 两组术后恢复情况比较（±s）

针刺组对照组t值P值组别 肠鸣音恢复时间（h）17.95±13.52 23.00±13.89-1.408 0.164首次排气时间（h）38.07±23.20 41.66±26.29-0.596 0.554首次排便时间（h）96.20±62.22 89.59±61.44 0.441 0.660首次进食流质饮食时间（h）82.00±26.30 81.64±36.58 0.047 0.963首次下床活动时间（h）44.99±15.57 46.17±16.30-0.305 0.762术后住院天数（d）7.85±2.25 9.40±6.89-1.232 0.222

2.针刺对结肠癌与直肠癌术后恢复情况比较

将针刺组中结肠癌与直肠癌分开比较，结肠癌患者在术后首次排气时间（t=2.250，P＜0.05）、排便时间（t=3.350，P＜0.05）、进食流质饮食时间（t=2.643，P＜0.05）上与直肠癌差异具有统计学意义。而在肠鸣音恢复（t=1.642，P＞0.05）、首次下床活动时间（t=-0.578，P＞0.05）、术后住院天数（t=0.524，P＞0.05）上结肠癌与直肠癌差异无统计学意义。详见表3。

表3 针刺对结肠癌与直肠癌术后恢复情况比较（±s）

表3 针刺对结肠癌与直肠癌术后恢复情况比较（±s）

肠鸣音恢复时间（h）21.83±15.69 14.29±10.27 1.642 0.111组别 亚组针刺组结肠癌直肠癌t值P值首次排气时间（h）46.89±23.25 29.76±20.45 2.250 0.032首次排便时间（h）128.77±55.63 65.56±52.75 3.350 0.002首次进食流质饮食时间（h）93.45±26.77 71.24±21.37 2.643 0.013首次下床活动时间（h）43.36±14.94 46.53±16.45-0.578 0.567术后住院天数（d）8.06±2.98 7.65±1.32 0.524 0.604

3.两组患者术后疼痛评分比较

（1）经统计分析比较，两组患者术后第一天VAS疼痛评分差异有统计学意义（t=-2.212，P＜0.05）；术后第二天（t=-1.826，P＞0.05）、术后第三天（t=-1.170，P＞0.05），疼痛评分差异无统计学意义；术后第四天，差异有统计学意义（t=2.015，P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后疼痛评分比较（±s）

表4 两组术后疼痛评分比较（±s）

组别针刺组对照组t值P值术后第一天2.24±2.66 3.63±2.51-2.212 0.030术后第二天1.09±1.65 2.03±2.48-1.826 0.720术后第三天0.70±1.16 1.09±1.54-1.170 0.246术后第四天0.33±0.54 0.11±0.32 2.015 0.045

（2）针刺组术后第一天至第四天的疼痛下降值为1.82±2.53，对照组下降值为3.51±2.44，与对照组下降值比较，差异有统计学意义（t=-2.813，P＜0.01）。见图1。

图1 术后疼痛评分

4.两组患者安全性指标比较

针刺组受试者在术后第1～4天内有2例呃逆，8例呕吐，9例腹胀，1例头晕，1例出现针刺后皮下淤血。对照组有3例呃逆，5例呕吐，16例腹胀，2例发热，1例胃瘫，1例肠梗阻，两组在术后并发症及不良事件发生情况上差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表5。

表5 术后并发症与不良事件［例（%）］

讨 论

肠道功能障碍是结直肠癌术后康复的主要影响因素，严重影响患者的预后。因此在结直肠癌术后进行针刺治疗，促进术后肠道功能恢复，防控并发症的发生是有必要的［12］。目前国内相关临床研究多以针刺治疗腹部手术患者术后肠道功能恢复为主，且大多质量较低，缺乏循证依据与说服力。而本研究严格遵循方法学要求，实现了结直肠癌患者的随机化和结局评估者、数据统计者的盲法，进而更加规范化、高质量地评估针刺治疗术后肠道功能恢复的有效性与安全性。

结直肠癌术后肠道功能紊乱属于中医“肠痹”、“肠结”的范畴。根据中医理论，手术属金刃之伤，因损害皮肉血脉而导致机体气血凝滞，经络阻隔，耗伤气血，肠道功能恢复减慢，治疗上多选取大肠经、胃经上的穴位。结合现代文献［13-14］，针刺治疗术后肠道功能恢复常用穴位是足三里，上巨虚，天枢，内关等。足三里是足阳明胃经的合穴，胃的下合穴，四总穴歌曰“肚腹三里留”，其具有和胃健脾、通调肠腑的功效，是治疗消化疾病的常用穴。足三里可通过改善肠道血流分布，通过生长抑素调节胃动素，通过一氧化氮（NO）增加血管紧张素来改善肠蠕动［15］。上巨虚是大肠的下合穴，是肠腑之气汇聚的腧穴，常与足三里配伍治疗大肠疾病，如溃疡性结肠炎和肠易激综合征。研究表明［16］，上巨虚可以直接调节结肠肠神经系统。天枢穴具有双向调节肠功能的特点。内关为手厥阴心包经的络穴，又是八脉交会穴，通阴维脉，具有通腑化滞、降逆止呕的功效，可以调节内分泌功能，特别是肾上腺素和加压素，使胃酸减少，调节肠道功能［17］，还常用于预防阿片类麻醉及其他药物引起的术后恶心呕吐。但本研究从安全性与无菌性考虑，天枢穴因位于腹腔镜手术切口附近，术后患者常以敷料贴敷，并用腹带加压包扎，再加上穴位位置靠近伤口，恐有切口感染的可能，可取性不高；同时，考虑到术后疼痛会影响肠道功能恢复时间，而合谷是手阳明大肠经的原穴，承担着大肠经的气血运动，调理肠腑气机，主治大肠一切疾病，还具有镇痛的作用［18］，故舍弃天枢穴，增加合谷穴。故本研究通过对足三里、上巨虚、内关、合谷等穴进行针刺治疗，疏通气机，调理肠腑，从而促进肠功能的恢复。

本研究结果显示，针刺联合ERAS方案、以及单纯ERAS方案均能促进结直肠癌患者术后肠道功能恢复，两者差别不明显，但从均值和标准差可以看出，针刺联合ERAS方案在术后肠鸣音恢复、首次排气时间、首次下床时间、术后住院天数短于单纯ERAS方案，提示尚不能排除针刺疗法在术后肠道功能恢复中的作用，其中针刺组患者住院天数缩短，提示针刺疗法可能会促进术后患者的整体康复。只是样本量较小，检验效能不足，不能显现统计学差异，后续我们将继续扩大样本量进行研究。除此之外，针刺取穴、针刺手法、针刺介入时间等都会影响针刺效果，从而影响试验结果。首先，本研究取穴以胃经、大肠经穴位为主，但黄展明等［19］的研究验证了肺经上的穴位同样可以促进术后肠道功能的恢复；邓晶晶等［20］所取穴位不局限于胃经，取足三里配伍脾经的三阴交、肝经的太冲，从而具有行气调血、补虚通腑的作用，说明在临床上针刺取穴不一定要在本经或表里经上，在其他经脉上也可能存在相关疾病反应点；本研究还因考虑腹部伤口尚未愈合，而舍弃调节肠道功能的要穴天枢穴，只选取了远端穴位。但王一等［21］通过研究证明了远近结合取穴较远端取穴或近端取穴疗效差异有统计学意义（P＜0.05），而远端取穴与近端取穴疗效相近（P＞0.05）。其次，本研究采用毫针进行干预，而未用刺激量较强的电针、温针灸，可能会影响研究结果。最后，王天渊等［22］发现针刺介入时机不同，疗效也不同，研究证明了在术前干预对结直肠癌术后肠道功能的恢复较术后干预快，这可能也是影响本研究结果的因素之一。

韩晶等［23］进行了一项回顾性研究，认为对于行根治性切除术后的结直肠癌患者来说，肿瘤部位的不同对术后短期疗效及预后的影响均不同，故将针刺组结肠癌与直肠癌分开来看，我们的数据显示，直肠癌在术后首次排气、排便、进食流质饮食时间优于结肠癌，说明针刺对直肠癌术后肠道功能的恢复作用优于结肠癌，从侧面说明了针刺是一种潜在的术后康复治疗方式。缪娴［24］回顾性比较分析了147例结直肠癌患者的中医证型，得出右半结肠癌以肝肾阴虚证为主，左半结肠癌以脾虚气滞证为主，直肠癌以湿热蕴结证为主。而针刺对实证、热证疗效较好，起到行气活血、泄热通腑的作用，可能针刺对直肠癌术后肠道功能恢复较快与此有关，但因其具体原因复杂，相关文献较少，未来仍需进一步探索研究。

在术后疼痛方面，从数据中可以看出针刺改善即时疼痛疗效显著，但随着麻醉药效的减弱，针刺本身也会造成疼痛。手术创伤会导致局部或全身炎症反应，肠道黏膜血流量增加，促进胃蛋白酶、胃酸的分泌，抑制肠道运动，同时还会释放致痛物质，造成术后疼痛，进一步减慢肠道功能恢复［25］。现代研究证实［26］，针刺可以促进内源性阿片类物质的释放，抑制内源性致痛物质的产生，从而达到术后镇痛效果。还能通过刺激外周传入神经，经脊髓水平闸门控制或者弥漫性伤害抑制性控制系统产生镇痛作用。麦思聪等［27］发现用电针预处理复合全凭静脉麻醉可以减少瑞芬太尼麻醉药物的剂量，抑制致痛物质的产生，降低术后疼痛程度。朱伟坚等［28］研究发现电针疗法可以对降低结肠癌患者术后疼痛VAS评分，缓解术后疼痛，与本试验结果一致。

两组术后并发症与不良事件的发生情况比较未有显著差异，提示针刺不会增加术后并发症的发生，是相对安全有效的治疗方法。后续应扩大样本量进行进一步验证。

本研究也存在一定局限性，首先，因为本研究缺乏假针对照组，无法对患者施用盲法，可能会因为患者对干预方式存在不同预期而影响结局，故关于盲法的设置和实施还有待完善和改进。其次，部分患者的术后首次排气、排便时间是通过询问家属得出的，不排除与受试者真实情况有差异。同时，中医证候可能与术后肠道功能恢复有关，而本研究未对患者的临床症状进行辨证分型，应根据中医证候通过分层观察来进一步验证。最后，本研究为单中心、小样本研究，未来还应进行大样本、多中心的试验研究，为针刺治疗结直肠癌术后肠道功能恢复的疗效提供更确切、可靠的依据。

综上，本研究表明，针刺是改善结直肠癌术后肠道功能的一种相对安全有效的治疗方式，并且可以显著缓解术后疼痛，为针刺疗法应用于结直肠癌术后ERAS方案中提供科学的数据。