住院医师外院规范化培训效果评估

□ 吴頔 WU Di 文裕慧 WEN Yu-hui 宋国红 SONG Guo-hong 张小田 ZHANG Xiao-tian 谢彦 XIE Yan鄢谢桥 YAN Xie-qiao 赵军 ZHAO Jun

为了提高医院的医疗水平，提升医院的竞争实力，医院越来越重视对于医疗人才的培养，通过高质量的培训，使人才与医院共同成长。随着整个医疗行业对于医疗培训质量要求的提高，培训效果评估的重要性日益彰显。因此，科学有效的评估方式能够使医院全面地了解培训效果，发现培训中存在的问题，从而提高培训的质量，进而达到提升医师医疗水平与促进医院发展的目标。

在住院医师阶段，通过对医学理论知识的进一步学习和临床各方面能力及技能的培养，使医学生能够成长为成熟的临床医生[1]。而随着医学学科的迅速进步，医疗水平的迅速提高，对于住院医师的培训工作也面临更多的机遇与挑战。目前全国有多家医院设立了住院医师规范化培训基地，正在通过不断总结经验，逐步完善住院医师规范化培训的管理体系。

通过规范化培训，住院医师能够打下扎实的临床工作基础，掌握正确的临床工作方法，准确采集病史，规范体格检查，正确书写病历，掌握内科常见病症的诊断与鉴别诊断；掌握内科常见疾病的诊疗常规和临床路径；熟悉各轮转科室诊疗常规与诊疗技术。通过规范化培训，住院医师能够获得良好的团队合作精神，法律法规意识，良好的医患、医护等多种沟通协作能力，以及优秀的职业道德。作为肿瘤专科医院的住院医师，需要到有条件的综合医院去接受内科学培训，为其今后工作打下坚实的基础。

本研究以柯氏评估模型为基础，对某院肿瘤内科住院医师在外院进行的内科学培训效果进行全面系统分析，以发现规范化培训存在的问题及是否达到培训目的，促进培养成效提升。

对象与方法

1.调研对象。选取2018 年在外院进行内科学培训的某院肿瘤内科31 名住院医师进行调研，其中有18 名住院医师其所在培训医院的带教教师、护士长、科室主任各18 名同时完成调研。在31 名住院医师中包含了医教协同并轨专硕17 名，科博毕业参加住培的住院医师14 名。

2.研究方法。1959 年，Donald Kirkpatrick 提出了柯式模型[2]，这一模式在教育界和企业界得到了最广泛的应用。本研究采用柯式模型，通过问卷调查法辅以客观数据查询统计的方法从反应层、学习层、行为层和成果层四个方面进行规范化培训效果的评价。反应层、行为层评估采用问卷调查法进行评分。反应层1～5 分分别代表非常不满意、不满意、一般满意、满意、非常满意，行为层1～5 分分别代表非常差、较差、一般、较好、非常好。问卷均由调查人员统一进行发放、回收。其中住院医师满意度调查表回收31份，有效问卷31份，有效率100%；住院医师培训前后行为变化自评表、带教教师评价表、科室主任及护士长评价表分别回收31 份、18 份、18 份和18 份，均为有效问卷，有效率均为100%。学习层、成果层根据客观指标查询统计得到。

3.研究内容。（1）反应层：评价住院医师对培训内容、培训师资、培训考核、培训薪酬及设施、培训后感受等各方面的满意度。（2）学习层：分析住院医师考试合格情况，评价住院医师临床知识及临床技能的掌握程度。（3）行为层：通过住院医师自我评估，带教教师、科室主任和护士长的他评，多角度评估住院医师培训前后的行为能力提升情况。（4）成果层：对住院医师的患者投诉率、医疗事故发生率、执业医师资格考试通过率，以及科研成果等各方面进行资料收集与统计分析。

4.数据分析。问卷信息进行数据录入后，通过SPSS22.0软件进行数据统计分析。所有数据均以均值±标准差表示。反应层数据分析采用方差分析，行为层数据分析采用配对t检验，检验水准α=0.05。p＜0.05 为具有统计学差异。

结果

1.反应层结果。住院医师对于规培的满意度调查结果（表1）可见，住院医师对规培内容、培训师资、培训考核、医疗设施的配备满意度较好，满意度评分均＞3.90 分，对带教老师临床经验及教学技巧的满意度最高，为4.26±0.77 分。另一方面，住院医师对薪水待遇、工作和生活环境、工作生活状态满意度较低，其中，对薪水待遇的满意度最低，为2.94±1.06。此外，科博背景的住院医师对规培时间的满意度评分明显低于硕士研究生，二者差异有统计学意义（p＜0.05）。

2.学习层结果。通过查询统计，正在外院进行内科学培训的肿瘤内科住院医师在医院组织的出科考核、年度考核等过程考核，包括理论与技能考核中一次通过率达100%。

3.行为层结果。具体见住院医师培训前后行为能力变化评价结果（表2）和住院医师培训前后行为能力变化护士长评价结果（表3）。数据显示培训前后住院医师的行为能力发生了明显变化，除住院医师对电子医疗系统使用的自我评估外，其余培训后住院医师自我评估得分相对培训有显著的提升（p＜0.01）；所有被调查项目带教教师、科室主任、护士长对住院医师的他人评估得分相对培训前也有了显著的提升（p＜0.01）。

4.成果层结果。所有被调查的住院医师，自培训以来均未曾被患者投诉，亦无医疗事故发生。执业医师资格考试通过率100%。32%的住院医师在规培期间参与课题研究，23%的住院医师在规培期间以第一作者身份发表至少1 篇专业相关论文。

讨论

对于反应层的结果，由表1 可见，住院医师对于规培的各方面满意度评价，并轨专硕和科博住院医师整体差别不大。其中只有对于规培的时间安排在两者差异有统计学意义（p＜0.05），这可能是由于科博毕业再参加规培的住院医师年龄普遍大于专硕阶段的住院医师，因此对于尽早完成规培有更急切的需求。在对于培训内容、培训师资、培训考核、培训薪酬和设施，以及培训感受几个方面，大部分结果显示满意度较好。但对于规培期间薪水待遇满意度较差。对工作和生活环境满意度一般。由此提示改善规培住院医师的薪水待遇，工作及生活环境是特别值得关注并应努力提升的方向。可通过加大对住院医师培训的经济补助力度、增设奖学金等多种方式减轻住院医师经济压力，并从住宿、交通等多方面改善住院医师的生活条件[3-4]。

表1 规范化培训医师对于规培的满意度

学习层得到的结果是对住院医师规范化培训成果最直接的反映。通过客观数据查询，正在外院进行内科学联合培养的肿瘤内科住院医师，所有被调查的住院医师考核均一次性通过。表明了外院轮转住院医师在规范化培训中取得了良好的培训效果。显示出指导医师关注培训学员临床胜任力的培养，并且综合医院与肿瘤医院联合培养的过程管理严格规范，使得住院医师的培训质量得到了保障。

行为层的评估一般是通过调查住院医师的上级医师、合作护士来了解受培训的医师在培训前后行为是否发生变化[5]。由表2 和表3 可见，对于住院医师自评，以及带教老师、科室负责人和护士长对于住院医师培训前后行为能力变化评价，各项评估均显示培训后分数明显高于培训前分数，并且其中只有住院医师自评的电子医疗系统使用能力在培训前后得分差异未显示有统计学意义，但培训后分数亦高于培训前分数，其余所有项目差异均有统计学意义（p＜0.01）。由此可见对于住院医师规范化培训前后的行为能力，均认为得到了显著的提升。

表2 规范化培训前后相关人员行为能力变化

表3 护士长对医师规范化培训前后的行为能力评价

对于成果层的调查结果显示，所有被调查的住院医师，均未曾被患者投诉，亦无医疗事故发生。这些被调查的住院医师全部通过了执业医师资格考试，表明对于他们进行的规范化培训收到了不错的成效。32%的住院医师在规范化培训期间参与课题研究，23%的住院医师在规范化培训期间以第一作者身份发表至少1 篇专业相关论文。参与课题研究和发表学术论文的比例偏低，其原因考虑可能为多数住院医师在规培后期参与课题研究并发表学术论文，而本研究中被调查的住院医师多处在规培早期。

本研究采用柯氏评估模型对肿瘤内科住院医师在综合医院内科联合培养期间进行了全面评价，该模型能够很好地反映外院轮转期间住院医师规范化培训的成效，是较好的培训效果分析工具。同时，研究发现通过住院医师规范化培训，能够切实地提高住院医师的各项临床技能。科学有效的评估可以及时反馈规培中出现的问题，有利于管理政策的持续改进，最终有利于推动住院医师规范化培训质量的进一步提升。