儿童医院抗菌药物合理使用机制建设与效果评价

□ 廖莉 LIAO Li 王萍萍 WANG Ping-ping 刘印 LIU Yin 李才学 LI Cai-xue 严俊 YAN Jun

抗菌药物为人类预防和治疗病原微生物所致的感染疾病提供强有力的保障，然而随着抗菌药物的广泛使用，微生物耐药问题也成为国际关注重点，尤其是在新冠肺炎疫情全球蔓延的背景下，加强抗菌药物管理更加重要。国家卫生健康委自2011 年在全国范围内开展了抗菌药物临床应用专项整治活动[1]，并相继发布了《抗菌药物临床应用管理办法》（84 号令）[2]，《抗菌药物临床应用指导原则（2015）》[3]，《关于进一步加强抗微生物药物管理遏制耐药工作的通知（2021）》[4]等文件，进一步加强和规范了抗菌药物使用。本研究以儿童医院抗菌药物使用及管理为研究对象，以观察降低儿童抗菌药使用强度（AUD）的效果。

资料与方法

1.资料来源。通过医院信息系统收集2019 年01 月至2020 年12 月期间医院住院儿童患者抗菌药物使用数据，不包括抗结核药、抗病毒药及局部用药。数据包括药品通用名、规格、用量及我院同期收治患者天数和平均住院天数。采用世界卫生组织推荐的限定日剂量（DDD）计算用药频度（DDDs），DDDs=该药品总用量（g）/该药DDD 值，DDDs 可用于反映不同年度不同药物的使用动态及结构，其数值大小与某一药物的使用频率及强度呈正相关性[5]，计算抗菌药物使用强度（AUD），以平均每天每百人所消耗的DDDs 表示，即AUD=（DDDs/用药总人天数）×100。

2.方法

2.1 成立AUD 管理专案组。2020 年01 月在医院抗菌药物管理小组内，成立AUD 管理专案组，成员由临床各科室、医务、质管、院感、药剂等科室人员组成。工作方法：AUD专案会议上提出议题，讨论形成决议，落实交办事项；对交办事项完成情况进行追踪并提出新的议题，不断循环，以保证工作质量和效率。会议每月1 次，组长主持，医务科负责会议联络，药剂科负责AUD 数据分析、会议记录，各成员完成交办事项。

2.2 分析抗菌药物管控现状。寻找AUD 管控不善的主因，设定管控指标和改善目标。以国卫办医发〔2015〕42 号抗菌药物临床应用管理评价指标规定成人AUD≤40 为参照指标，设定儿童抗菌药AUD≤20。

2.3 部门分工协作实施整改方案。（1）药剂科主要负责AUD 数据分析上报、入科宣讲和抗菌药物专项点评等工作。①由临床药师分析影响AUD 的关键因素，包括可控因素和客观因素。可控因素包括抗菌药物使用率、选择品种、人均抗菌药物品种数、用法用量等，客观因素包括出院人次数、平均住院天数、疾病种类等。根据AUD 计算公式，将可控因素（抗菌药物使用率、人均抗菌药物品种数、抗菌药物医嘱合理率）纳入二级指标，使之下降才能有效降低AUD；②临床药师开展抗菌药物专项点评，包括抗菌药物医嘱抽样点评、特殊级抗菌药物专项点评、围手术期预防用抗菌药物点评等。所有点评不合理的医嘱均上报处方点评专家会，予以警告、扣款等处理。③药剂科定期入科宣讲，针对AUD 管控效果不合规的科室进行宣讲，要求科主任、带组医生参加，并根据不同科室制定整改对策。对于外科（包括泌尿外科、普外科、耳鼻喉科和骨科）围手术期预防性抗菌药物使用占比60～80%的科室，建议其严格执行抗菌药物使用指导原则：腹股沟疝气、乳腺、甲状腺等手术无需预防使用抗菌药物，Ⅰ类切口严格控制术前一次用药，疗程最长不超过24 小时；包皮环切术等Ⅱ类切口术前抗菌药物用药疗程控制在24 小时。针对内科呼吸道感染疾病抗菌药物使用率偏高的问题，建议临床科室严格适应症用药、减少不必要的联合用药、减少超剂量使用、控制用药疗程等，从而减少内科疾病抗菌药物使用。④每月按科室统计抗菌药物AUD 数据，对高位数据及波动较大的指标进行分析，并反馈临床科室。（2）医务部负责AUD 专案每月例会，数据公示等工作。AUD专案会议和处方点评专家讨论会一同召开，医务部、质管科和监察室均需参加会议，其余临床科室专家由医务部抽查决定。AUD 专案会议上由药剂科汇报分析每个科室及医院平均AUD 数值，专家组讨论制定下一步实施方案，医务部负责通知每一个临床科主任进行落实。（3）临床科室负责本科室AUD 数据分析及改进对策实施，根据AUD 专案会议决议落实改进对策，按照抗菌药物使用原则严格控制使用指征，规范使用抗菌药物。（4）落实专案整改方案后，AUD 仍未达标的医生和科室进行持续改进。对改进效果不理想的科室开展AUD 专案培训，并对抗菌药物使用进行点评，结合科室绩效考核进行整改。

3.KPI干预措施。2019 年1—12 月的数据作为对照组，2020 年1—12 月的数据作为干预组。根据国家对儿童医院抗菌药使用要求将第一阶段干预目标设置为：AUD 与对照组相比下降10%。在AUD 专案管理基础上，将设定目标值完成情况纳入考核指标，对未达标科室给予行政管理处罚及经济处罚。（1）行政管理处罚：每月AUD 数据进行内网公示，不合理用药涉及医师视情形予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权等处理。处理结果作为医师定期考核、评优评先、职称晋升、绩效考核等工作的重要参考依据。对涉及科室视情形给予警告、限期整改、科主任谈话等处理。（2）经济处罚：AUD 指标纳入科室年度绩效考核指标，未达标不予以得分。涉及抗菌药物使用不合理的医嘱和处方对相关科室及医生予以公示和扣款等处理。

4.统计学处理。应用SPSS17.0 软件对数据进行统计分析。计数资料用百分率表示，专案管理前后比较采用χ2检验。p＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.干预前后AUD 及其影响因素指标变化。实施干预措施后，医院AUD 从干预前40.70 下降至32.67，下降率为19.73%，差异有统计学意义（p＜0.01），完成了AUD 专案管理目标值下降10%的要求。

表1 干预前后抗菌药物使用强度

2.干预前后抗菌药物使用情况。根据抗菌药物分级管理要求，干预后的非限制抗菌药物使用构成比明显提高，特殊级和限制级抗菌药物使用率有所降低，具体见表2。

表2 干预前后抗菌药物分级使用情况

按抗菌药物分类排名，儿童医院所用抗菌药物以β 内酰胺类为主，干预后第二代头孢菌素使用构成比从5.39%明显提高至15.19%，而大环内酯类从26.61%下降至17.50%，差异具有统计学意义（p＜0.01），具体见表3。

表3 干预前后排名前五名的抗菌类药物使用强度

其中阿奇霉素的AUD 从8.89，排名第1 下降至4.06，排名第4，而第二代头孢中的头孢呋辛上升至第2，具体见表4。

表4 干预前后AUD 排名前五名的抗菌药物

讨论

抗菌药物合理应用是医疗机构用药管理的重点和难点，药物使用强度可准确反映抗菌药物在住院患者中的使用情况。抗菌药物使用日剂量、疗程、联合使用及住院患者床位使用率等均会影响使用强度，有文献报道PDCA 循环管理[6-7]、临床药师干预[8]、专案管理[9]等多种方法在管控抗菌药物使用强度方面具有一定成效，本文通过AUD 专案管理联合KPI绩效考核进行管控，结果显示，干预后抗菌药物AUD较2019 年下降19.73%，但尚未达到20 DDDs 以下。干预后抗菌药物的使用结构更加优化，非限制级抗菌药物使用比例提高，其中第二代头孢中的头孢呋辛使用比例明显提高，而特殊级抗菌药物使用比例明显降低，大环内酯类的阿奇霉素使用比例明显降低。这些结构优化均反映出儿童医院在采取干预措施后降低了抗菌药物使用强度，优化了抗菌药物使用。

然而从干预后AUD 结果看，仍未达到国家对儿童医疗机构的抗菌药使用要求。从本医疗机构分析，主要存在以下方面问题：（1）本院目前儿童患者病种较单一，主要以呼吸道疾病患者为主。目前住院科室主要设置呼吸内科、消化内科、新生儿科、感染科、ICU、外科等，出院患者中约有70%左右为呼吸科患者，肺炎诊断患者占比较大。因此，抗菌药物使用率高，从而对AUD 降低造成很大难度。随着医院神经内科、心血管内科、内分泌科、中医康复科、健康管理中心等科室成立及发展，病种更加多样，对抗菌药物使用率及AUD 的降低能起到促进作用。（2）临床医生对抗菌药使用强度不了解。在临床药师入科宣教之前，很多临床医生并不知道如何计算抗菌药物使用强度、每个抗菌药物的DDD值、以及AUD 的影响因素，导致在使用抗菌药物时并不考虑AUD。通过临床药师的入科宣教，充分讲解药物使用强度的计算方法，强调抗菌药物的品种选择，联合用药，大剂量超疗程使用均会增加使用强度值，使医生了解抗菌药物合理使用机制。（3）目前抗菌药物的使用数据多数由药学部门统计上报，临床药师主要参与抗菌药物合理性点评，存在用药信息反馈滞后。强化医师和药师的协调配合，引入计算机药物使用审核软件，将抗菌药合理使用管理关口前置，以有效预防不合理用药现象发生。建立医生、药师共同参与处方点评制度，提高点评建议的临床接受度。

综上所述，抗菌药物使用强度专案管理联合KPI干预措施在儿童医疗机构应用不仅能降低抗菌药物使用强度，还能优化抗菌药物使用结构，促进抗菌药物合理使用。