骨髓穿刺部位对诊断淋巴瘤骨髓侵犯的影响并2例报告

刘秋莲 刘海芸 张水生

近年来，淋巴瘤一直位列我国癌症发病与死亡的前10位，准确判断是否发生淋巴瘤细胞骨髓侵犯是临床进行准确分期并及时调整治疗方案的重要依据[1]。不同病理类型淋巴瘤发生骨髓侵犯差异较大[2]多有报道，但骨髓穿刺部位不同对淋巴瘤骨髓侵犯的影响在国内罕见报道。现将我院收治的2例淋巴瘤骨髓侵犯报告如下，并结合文献复习，探讨骨髓骨穿不同部位对淋巴瘤骨髓侵犯诊断的影响。

1 病例资料

例1，男性患者，51岁。左下肢疼痛2月余，当地腰椎MRI提示T12、L5椎体及L5椎体棘突异常信号影，骨转移待排。于2019年7月26日至我院就诊。查体：全身皮肤黏膜巩膜无苍白、黄染、瘀点、瘀斑。浅表淋巴结未触及肿大，无胸骨压痛，未扪及肝脾，左侧大腿轻中度疼痛，腰椎叩击痛阳性，患病以来，精神、饮食、睡眠尚可，体重下降2 Kg。辅助检查：血常规WBC 10.19×109/L，Hb 132 g/L，PLT 306×109/L。生化ALP 156 IU/L，ADA 26.7 U/L，LDH 676 IU/L，GR 120.3 U/L，BUN 9.31 mmol/L。凝血APTT 24.9 s，FiB-C 4.94 g/L，D-Dimer 1.18 mg/L。肿瘤指标正常。胸部CT未见异常。SPE/CT示右侧第4、5、6前肋，第12胸椎放射性浓聚灶，第5腰椎、右侧骶髂关节放射性分布不均匀及稍高放射性增高区，性质待定，骨转移待除外。PET/CT提示淋巴瘤可能。第1次骨髓细胞形态学(右侧髂后上棘穿刺)：骨髓涂片可见一类分类不明细胞，占70%。该类细胞大小不一，少数个体巨大，多数个体中等，外形圆形或类圆形，核型以圆形为主，少数可见凹陷或不规则，偶见双核，核染色质粗糙，多数核仁明显，1～4个，胞质量少至丰富，染淡蓝色或深蓝色，胞质中无颗粒(附图1A箭头所指)。该类细胞POX染色呈阴性。骨髓诊断：淋巴瘤细胞白血病待排。第2次骨髓细胞形态学(左侧髂后上棘穿刺)：接近大致正常骨髓象(附图1B)。免疫分型：未检测到淋巴细胞比例增高及异常淋巴细胞群。第3次骨髓细胞形态学(右侧髂后上棘穿刺)：骨髓涂片可见形态同第1次骨髓的分类不明细胞占51%(附图1C箭头所指)。免疫分型：检测到异常成熟B淋巴细胞(CD20强阳性，CD19、FCM-7、CD200、IgM 、CD22、HLA-DR、kappa阳性，CD38、CD23弱阳性，CD24少部分阳性，CD10、CD13、CD103、CD11c、CD25、lambda、CD5、CD8、CD7、CD3、CD4、CD117、CD34等阴性)占有核细胞计数的23.5%，符合CD5(-)CD10(-)成熟B细胞淋巴瘤。患者未行淋巴结活检，最终诊断恶性淋巴瘤，自动出院。

例2，男性患者，51岁。患者2月前因上背部疼痛于当地医院就诊，具体治疗不详，未见好转。1月前出现发热，体温最高39.0 ℃，先后至不同三甲医院就诊，查血常规示：WBC 7.7×109/L，RBC 2.96×1012/L，Hb 83 g/L，PLT 430×109/L，CRP 267.7 mg/L，胸部CT示：左肺少许炎症，两侧少量胸腔积液。予头孢地尼抗感染及胸腺肽肠溶片加强免疫治疗。为求进一步诊治于2020年5月18日入住我院。查体：全身皮肤黏膜巩膜无黄染，有苍白、无出血点、瘀斑、紫绀。浅表淋巴结未触及肿大，胸骨有压痛，未扪及肝脾，患病以来，精神、饮食、睡眠尚可，体重无明显改变。辅助检查：血常规WBC 5.2×109/L，Hb 60 g/L，PLT 278×109/L。生化TP 55.7 g/L，ALB 21.5 g/L，IBIL 3.2 μmol/L，AST 45 IU/L，GGT 80 IU/L，ALP 156 IU/L，CHE 4279 IU/L，TG 2.38 mmol/L，HDL 0.53 mmol/L，LDL 3.66 mmol/L，UA 450 μmol/L，β2-MG 6.94 mg/L，GLU 10.3 mmol/L，HbAlc 8.3%，LDH 1143 IU/L，K+3.4 mmol/L，P 1.41 mmol/L。凝血FiB-C 5.20 g/L，D-Dimer 3.37 mg/L，FDP 23.96 mg/L，ATⅢ、PT、APTT正常。尿常规+尿沉渣、大便常规正常。肿瘤指标NSE 64.74 ng/ml，SF>2000 ng/ml，CA125 43.95 U/mL。PCT 0.32 ng/ml，CRP 222 mg/L。VitB12：2155.8 pg/ml，叶酸正常。免疫球蛋白 IgM 0.38 g/L，K-轻链 4.56 g/L。BK、JC、EB、GC病毒均阴性。彩超示全身多处浅表淋巴结稍大，可见：二尖瓣少量反流、三尖瓣少量反流，肝囊肿、肝内多发钙化灶，双肾肿大、实质回声增强，前列腺钙化，脾、胰、膀胱、甲状腺未见明显异常。胸部CT示两肺感染并双侧胸腔积液，两肺下叶节段性膨胀不全；主动脉瓣及冠脉钙化；肝内钙化灶。颅脑MRI示脑内少量缺血灶；轻度脑萎缩，大枕大池；副鼻窦炎，鼻中隔偏曲，右侧中耳炎。PET/CT示躯干骨、骨盆及部分四肢骨、颅骨弥漫性代谢明显增高；肝内多发结节状代谢增高；胰腺体部稍低密度影，代谢增高；双肾体积增大，弥漫性代谢增高；大网膜、肠系膜广泛密度稍高，代谢轻度增高，右心房壁局限性代谢增高，考虑淋巴瘤并骨髓、肝脏、胰腺、肾脏、甲状腺、腹膜、右心房壁浸润可能性大，请结合骨髓病理。第1次骨髓细胞形态学(右侧髂后上棘穿刺)：骨髓涂片可见大量分类不明细胞，占66.25%，该类细胞大小不一，外形圆形或类圆形，核型圆形或椭圆形，偶见花瓣状核，核染色质多数细颗粒状，少数颗粒状，核仁较清晰，1～3个，无色或暗蓝色，胞质量少至中等，染成蓝色或淡蓝色，极少数胞质中可见少许紫红色颗粒(附图1D箭头所指)。该类细胞POX染色呈阴性。骨髓诊断：淋巴瘤细胞白血病待排。患者骨髓干抽，未行免疫分型检查。骨髓病理(HE染色)：幼稚细胞增生，弥散或灶性分布。骨髓病理(HE+Gomori)：异常B淋巴细胞增生，考虑B细胞淋巴瘤骨髓浸润可能(不排除大B细胞淋巴瘤)。第2次骨髓细胞形态学(胸骨穿刺)：可检见分类不明细胞占4.5%(附图1E箭头所指)。免疫分型：原始区域细胞约占有核细胞1%，分布散在。第3次骨髓细胞形态学(左侧髂后上棘穿刺)：可检见60.25%的分类不明细胞，形态同第1次骨髓中的异常细胞(附图1F箭头所指)。免疫分型：异常细胞约占有核细胞的2%，主要表达HLA-DR、CD19、CD20、CD22、CD38、CD58、FMC-7、sKappa。提示：可见异常B淋巴细胞。患者最终诊断弥漫大B细胞淋巴瘤并行化疗。

注：A为(病例1)第1次骨髓 10×100倍；B为(病例1) 第2次骨髓 10×100倍；C为(病例1) 第3次骨髓 10×100倍；D为(病例2)第1次骨髓 10×100倍；E为(病例2) 第2次骨髓 10×100倍；F为(病例2) 第3次骨髓 10×100倍。

2 讨论

淋巴瘤是一种起源于淋巴结的恶性肿瘤，发病隐匿，恶性程度高，具有极高的误诊漏诊率。早期诊断及分期对治疗方案选择及预后判断具有重大意义[3]。骨髓是淋巴瘤常见的淋巴结外受累部位，确诊时已有骨髓侵犯的患者，Ann Arbor分期即为Ⅳ期，多数患者肿瘤负荷较高且伴有明显的淋巴结外侵犯，预后不良[4]。骨髓涂片检查可直接观察细胞形态特征，对于淋巴瘤骨髓侵犯的快速诊断及疗效判断具有极大价值。淋巴瘤侵犯骨髓时，可以骨髓中原始+幼稚淋巴细胞≥5%为标准，将侵犯程度分为淋巴瘤侵犯骨髓症状与淋巴瘤细胞白血病[5-6]。

由于淋巴瘤细胞侵犯骨髓呈跳跃性播散的特点及合并骨髓纤维化时导致干抽[7]，骨髓阳性检出率受骨髓穿刺部位影响较大。第1例病例中，第1、3次骨髄标本可见高比例淋巴瘤细胞，第2次骨髓象正常；第2例病例中，第1、3次骨髓亦检出高比例淋巴瘤细胞，第2次骨穿淋巴瘤细胞仅占4.5%。上述差异均表明，淋巴瘤侵犯骨髓具有灶性浸润的特点，易受取材部位的影响。骨髓细胞形态学检查可能假阴性，易漏诊。因此，骨髓细胞形态学检查阴性，不能排除淋巴瘤细胞发生骨髓浸润。临床工作中，应多部位穿刺提高骨髓侵犯阳性率，并结合病理活检、免疫分型、遗传学及PET/CT检查。多项目联合检查在判断患者骨髓侵犯方面可优势互补，提高诊断准确率[8]。