血管内介入术治疗肺癌术后迟发性出血的效果及死亡的影响因素

王向阳 姚阳端 马海侠

肺癌是世界上发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，既往有研究表示，肺癌死亡率约为30.83 /10万[1]；而近年来有研究指出，我国肺癌发病人数突破80万，死亡人数在70万左右[2]。肺癌早期通过手术之劳具有较高的治愈率，但肺癌手术创伤较大，时间长，切除组织多，故肺癌手术已成为肿瘤科复杂且繁重手术之一。术后可出现诸多不良反应，其中肺癌术后迟发性出血是风险极高的并发症之一。迟发性出血由于其发生时间不确定，尤其当出血部位较隐匿、速度较慢和出血量并不大时，常使临床诊断和处理变得更加困难。血管内介入术治疗具有微创、高止血率和低死亡率等优点，且有研究指出，血管内介入治疗对癌症术后迟发性出血疗效较好，能准确定位出血部位并栓塞出血动脉[3]。因此，本研究通过对肺癌术后迟发性出血患者采取血管内介入术治疗，并探讨其治疗效果，再根据随访情况分析其死亡影响因素，旨在为临床资料或控制迟发性出血，减少肺癌术后死亡率提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析，选取2017年6月至2020年8月收入我院的92例肺癌术后迟发性出血患者为研究对象，其中男性57例，女性35例；年龄39～75岁，平均年龄(66.81±7.42)岁；肿瘤TNM(tumor node metastasis)分期[4]：Ⅰ期53例，Ⅱ期26例，Ⅲ～Ⅳ期13例；病理类型：腺癌40例，鳞癌52例。再根据随访结果将92例研究对象分为不良组与良好组。纳入标准：(1)符合《CSCO原发性肺癌诊疗指南2016》[5]中肺癌的相关诊断标准；(2)经病理学检查确诊为肺癌；(3)患者均行肺癌手术且术后均出现迟发性出血；(4)患者临床资料完整。排除标准：(1)合并其他恶性肿瘤；(2)存在自身免疫性疾病或凝血功能障碍；(3)存在血液系统疾病或肝肾功能不全；(4)既往采取其他治疗；(5)对本研究存在手术禁忌症。

1.2 治疗方法

根据肺癌术后迟发性出血的主要表现、引流管液体性质及体征等判断出血部位。当患者失血量达到≥500 ml/24h时，采取GE 530 大型血管造影机，5F的Cobra导管，以Seldinger技术经右侧股动脉穿刺插入5FCobra导管，其前端分别至左、右支气管动脉开口处，以5～10 ml/s的速率注入32%碘克沙醇，以5～10帧/s投照序列行支气管动脉数字减影血管造影，观察延迟期门静脉主干及其分支血管显影情况。在根据血管分布情况、出血征象及明确出血部位后，将导管前端固定在靶动脉内，注入560～710 μm明胶海绵颗粒作为栓塞剂，以栓塞靶动脉血管，待供血动脉铸形成功后停止注射。栓塞术后重复造影见出血动脉被完全栓塞，说明达到控制出血的目的，完成后撤出导管并进行压迫止血及加压包扎，同时叮嘱患者右下肢制动24h。

1.3 研究方法及观察指标

随访患者2个月，每月根据电话或患者门诊复查时收集患者信息，根据随访结果将患者分为不良组与良好组，收集两组患者临床资料，包括性别、年龄、吸烟、基础疾病(高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺气肿(COPD))、手术方式、手术时间、病理类型、TNM分期、非出血性并发症、再出血情况等进行单因素分析比较，经经Logistic回归分析其造成死亡的影响因素。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 治疗效果比较

92例患者中，90例(97.82%)止血成功，2例(2.18%)止血失败，全组介入止血控制率为97.82%(90/92)。2例失败血管内介入术治疗转上级医院再次手术或者内科治疗。

2.2 死亡组与生存组临床资料比较

不良组年龄、吸烟、肿瘤分期、非出血性并发症及再出血情况占比均高于良好组(P<0.05)；而其余各因素比较无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 死亡组与生存组临床资料比较

2.3 肺癌术后迟发性出血患者发生死亡的影响因素分析

将表1中具有统计学意义发生死亡的相关因素作为自变量进行赋值(表2)，将是否发生死亡作为因变量，进行Logistic回归分析，得到高龄、吸烟、非出血性并发症及再出血是血管内介入术治疗肺癌术后迟发性出血患者发生死亡的高危因素(P>0.05)。见表3。

表2 赋值表

表3 肺癌术后迟发性出血患者发生死亡的影响因素分析

3 讨论

肺癌术后迟发性出血是临床的少见的并发症，但严重的术后出血不仅会增高病死率、延长住院时间，甚至可导致较差的肿瘤学预后[6]。有研究表示，外科术后大出血的发生率为2.0%～17.9%左右，死亡率为15.1%～57.8%左右[7]。目前，临床以24h为界，将术后>24h发现或发生的出血定义为迟发性出血，极少数出血甚至发生于1个月后，但数量较少。临床对于生命体征平稳的患者首选介入栓塞治疗，行数字减影血管造影检查明确出血部位，再行血管内栓塞术治疗。虽近年来血管内介入治疗术后已日趋成熟，但仍有部分肺癌患者即使行介入治疗后，院内死亡率仍较高。因此，本文就肺癌血管内介入术后患者做出研究，分析并筛选出其死亡的相关危险因素，以明确肺癌患者术后高死亡风险。

既往有研究指出，血管内介入治疗是临床治疗手术后出血的快速有效的治疗措施，其止血效果与外科手术效果并无差异，且相比之下其较外科手术创伤更小[8-9]。本研究92例患者中，经介入治疗止血成功者90例，止血失败者2例，全组介入止血控制率为97.82%(90/92)，与上述结果一致，说明血管内介入术止血效果较好。本研究经Logistic回归分析，得到高龄、吸烟、非出血性并发症及再出血是血管内介入术治疗肺癌术后迟发性出血患者发生死亡的高危因素。我国肺癌高发人群为45岁以上的老年人，且随着近年来，我国老龄化愈渐严重，老年肺癌病例逐渐增加。有研究指出，高龄肺癌患者无论治疗与否，都伴随着较高的死亡率、再出血率和并发症风险[10]。高龄患者机体各脏器组织功能低下，免疫力差，且由于长期服用药物等因素，会进一步降低患者免疫力，极易引起术后并发症[11]。本研究中，不良组中位年龄70岁左右，良好组67岁左右，更进一步提示术后死亡与患者高龄有关。吸烟是引起肺癌的最重要因素，也是引起肺癌死亡的主要原因之一。有研究指出，诊断肺癌后，戒烟患者和未戒烟患者相比，戒烟患者的治疗效果及生存率显著高于为戒烟患者[12]。本研究中，不良组死亡率占比高于良好组，提示术后死亡与患者吸烟有关。肺癌介入术后继发感染或肿瘤种植转移也是引起患者死亡的原因。肺癌术后肺部感染情况较术前更为危急，相关研究表表明，肺癌术后细菌性肺炎的发生率较高，且感染会增加肿瘤转移的风险，严重威胁患者生命[13]。本研究中，不良组非出血性并发症占比高于良好组，提示术后死亡与非出血性并发症具有一定相关性。再出血是血管内介入术后肺癌出血患者的最常见并发症。有研究指出，血管内介入术再出血率为25%左右[14]。也有学者报道，介入术后再出血会显著增加患者的死亡率[15]。再出血后患者常需再次外科手术或血管内介入治疗，但无论是再介入或是再手术均存在较高死亡率。本文不良组再出血率占比明显高于良好组，说明术后再出血可与介入术后肺癌患者死亡有关。

综上所述，血管内介入术对肺癌术后迟发性出血效果较好。影响术后迟发性出血死亡的主要因素为高龄、吸烟、非出血性并发症及再出血。