改良娩肩法在肩难产产妇中的应用研究

张艳蕾

（河南省巩义市妇幼保健院妇产科 巩义 451200）

产妇生产时胎儿头部已娩出体外，而肩部却卡于产道无法娩出，这种情况称为肩难产，是产科较为常见分娩并发症之一。一旦发生肩难产，若处理欠妥，极易造成新生儿窒息、死亡等不良事件的发生，不利于母婴结局[1]。因此，发生肩难产时采取及时有效的接产处理方式十分必要。娩肩法是肩难产时常用的处理方式，能够促使胎儿顺利娩出，但传统娩肩方式可能会增加产妇会阴撕裂、宫颈裂伤等程度，引发产后出血，在一定程度上影响产妇情绪和生理功能[2]。改良娩肩法通过对胎头旋转时机的改良，利用产妇腹压将胎儿肩部娩出，可在一定程度上减少产妇会阴撕裂。本研究重点分析改良娩肩法用于肩难产产妇中的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经巩义市妇幼保健院医学伦理委员会审核批准，选择2019 年2 月～2021 年2月医院收治的肩难产产妇94 例为研究对象，根据产妇建档号分为对照组（单号，47 例）与观察组（双号，47 例）。对照组产妇孕周38～41 周，平均孕周（39.05±0.11）周；年龄21～38 岁，平均年龄（27.63±1.42）岁；初产妇29 例，经产妇18 例。观察组产妇孕周38～42 周，平均孕周（39.09±0.13）周；年龄21～39岁，平均年龄（28.01±1.54）岁；初产妇27 例，经产妇20 例。两组一般资料比较无显著性差异（P＞0.05），有可比性。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：符合《妇产科学》第9 版[3]中肩难产诊断标准；具备自然分娩指征，骨盆、软产道正常；单胎头位；在本院建卡产检并分娩；自愿参加本次研究，并签署知情同意书。（2）排除标准：产检发现产妇骨盆解剖结构异常；有肩难产史；患有妊娠合并症及其他并发症；产前评估无法自然分娩；早产。

1.3 接产方法 对照组实施传统娩肩法接产，胎头娩出后，清理口腔、鼻腔分泌物，并在协助胎儿复位的同时向外旋转；助产护士一手对产妇会阴部做好保护，另一手轻轻下压胎儿颈部，从耻骨弓下先娩出胎儿前肩，随后再向上托起胎颈，从会阴前缘缓慢娩出后肩。观察组应用改良娩肩法接产，胎头娩出后，产妇仍有宫缩，嘱咐产妇呼气放松，消除腹压，若产妇无宫缩，助产护士协助胎儿复位并缓慢向外旋转，此时并不分娩胎儿肩部，等待下一次宫缩，在下个宫缩到来之前，帮助产妇双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝，减少骨盆倾斜度，使腰骶部前凹变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍增宽，使嵌顿在耻骨联合上方的前肩自然松解。当下一次宫缩来临时，助产士嘱咐产妇向下用力屏气，此时助产护士一手用于保护产妇会阴，另一手轻轻按压胎儿颈部，在协助胎儿前肩慢慢娩出后，将患儿颈部轻轻向上抬起，以促使后肩逐渐娩出。

1.4 观察指标 （1）产妇产后并发症：对两组产妇产后会阴撕裂、产后出血、宫颈裂伤等并发症发生情况进行统计并比较。（2）新生儿产伤：对新生儿臂丛神经损伤、锁骨骨折、肱骨骨折、胸锁乳突肌血肿等发生情况进行统计并比较。（3）疼痛程度：应用视觉模拟评分法（Visual Analogue Score,VAS）[4]评估两组产妇产后2 h 伤口疼痛程度并比较，VAS 评分法是在纸面上画一条10 cm 长的横线，一端为0 分表示无痛，另一端为10 分表示疼痛难忍，产妇根据自我感觉在中间划线代表不同疼痛程度，1～3 分为轻度疼痛，可忍受；4～6 分为中度疼痛，影响睡眠，尚可忍受；7～10 分为重度疼痛，疼痛难忍。

1.5 统计学方法 数据处理应用SPSS23.0 软件，计量资料以（）表示，利用Shapiro-Wilk 检验其正态性，均符合正态分布，组间比较行独立样本t检验，用%表示计数资料，采用χ2检验，如期望值＜5，采用连续校正卡方检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇产后并发症发生情况比较 与对照组相比，观察组产妇产后并发症发生率更低（P＜0.05）。见表1。

表1 两组产妇产后并发症发生情况比较[例（%）]

2.2 两组新生儿产伤情况比较 与对照组相比，观察组新生儿产伤发生率更低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组新生儿产伤情况比较[例（%）]

2.3 两组产妇产后2 h 伤口疼痛程度比较 观察组产妇产后2 h 伤口疼痛轻于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组产妇产后2 h 伤口疼痛程度比较[例（%）]

3 讨论

经阴道分娩时，胎儿胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法无法娩出胎儿双肩，形成肩难产。肩难产的发生较为突然，无法准确推测和预防，一旦发生肩难产，若未及时采取有效的处理方式，将会对母婴造成极大的损伤[5]。

传统的接产方式是在产妇宫缩间隙分娩出胎儿胎头，并对胎儿的胎头进行复位后清理胎儿口鼻内的分泌物，随后再进行娩肩处理，由于该时段正是宫缩间歇时期，进行胎头外旋可能会增加产妇娩肩的难度，因此，产妇需要加大分娩力度，助产护士也需协助产妇用力，会提高新生儿锁骨骨折或臂丛神经损伤等产伤发生概率[6]。本研究实施的改良娩肩法在传统娩肩法的基础上进行了改良，在胎头娩出后至少等待一次宫缩，使胎儿肩部在产妇盆腔内进行充分分娩转机，能够减少外部牵拉的伤害，增加对会阴的保护力度，降低产妇会阴撕裂的程度。

本研究结果显示，与对照组相比，观察组产妇会阴撕裂、产后出血、宫颈裂伤的发生率更低，同时观察组新生儿臂丛神经损伤、锁骨骨折、肱骨骨折及胸锁乳突肌血肿发生率也明显低于对照组，由此可见，改良娩肩法用于肩难产产妇中，对降低产妇产后并发症及新生儿产道损伤具有积极意义。分析原因可能为：改良娩肩法在胎儿胎头大部分娩出后，不需要利用产妇腹压，只需通过呼气及宫缩产生的力量将胎儿肩部娩出，同时助产护士控制胎肩娩出的速度，以轻柔、缓慢的速度娩出胎儿肩部，避免产妇因力度过大过快，造成较大冲击力使会阴部撕裂加重，引发产后出血[7]。此外，改良娩肩法是在宫缩期分娩出胎头之后，在助产护士协助下降胎头复位，并将胎头缓慢向外旋转，在下一次宫缩来临时，以产妇屏气产生的内部力量以及助产护士轻缓牵拉胎儿颈部进行娩肩，能够对过早、大幅度的转动胎肩致胎儿肩部在产妇耻骨处受到的挤压程度减轻，利于减少胎儿臂丛神经损伤、锁骨骨折等产伤的发生，利于胎儿肩部的顺利分娩[8]。本研究在产妇产后2 h 伤口疼痛程度的比较中发现，观察组产妇产后2 h 疼痛程度轻于对照组，这可能与采用改良娩肩法降低了产妇会阴撕裂程度有关，具体结论还需今后进一步证实。

综上所述，肩难产产妇中应用改良娩肩法，可显著降低产妇产后并发症的发生率，减少新生儿产伤风险，同时可减轻产妇产后伤口疼痛程度，具有较高的临床应用价值。