阳和利水汤联合温针灸治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的疗效及对患肢周径变化和主观症状的影响

张 霞 朱 勇

(湖北省中医院甲乳外科，湖北 武汉 430000)

乳腺癌为危害女性健康致命杀手，其近些年发病有逐年攀升和低龄化、年轻化的趋势[1]。手术是乳腺癌最主要的治疗手段，乳腺癌术后上肢淋巴水肿(breast cancer-related lymph-edema，BCRL)是术后最常见的并发症，发生率达50%[2]。BCRL临床表现为患肢水肿，以及所伴随的紧绷、疼痛、麻木等不适，严重影响患者生活质量[3]。目前，西医治疗BCRL主要通过手术重建淋巴回流通路，也可通过负压吸引改善淋巴引流达到治疗目的[4]，但临床观察中发现疗效欠佳，容易反复。近年来，中医药在BCRL治疗中凸显出独特的优势，取得满意的临床疗效。2018年1月—2020年12月，我们采用阳和利水汤联合温针灸治疗BCRL患者56例，并与地奥司明片口服治疗56例对照，观察疗效及对患肢周径变化、主观症状的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 西医诊断标准 参照《乳腺疾病诊治》[5]确诊为乳腺癌，手术后出现上肢水肿，患肢周径超过健侧对应部位2 cm以上，即可诊断。若诊断不确定，需进行患肢淋巴管造影、MRI、CT、彩超等进一步排除其他疾患。患肢的水肿程度分级参照《乳腺癌综合诊疗学》[6]，分为0度、Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。0度(无水肿):患侧上肢的周径与健侧臂围、周径一样，且无肿胀，触摸柔软；Ⅰ度(轻度水肿):患侧上肢的周径粗于健侧，主要部位是上臂近端，超健侧3 cm以内，稍肿胀,触摸柔软度近似于健侧；Ⅱ度(中度水肿):整个患肢的周径粗于健侧3～5 cm，包括前臂和手背，明显感觉肿胀、疼痛,触摸柔软度较差；Ⅲ度(重度水肿):患肢肿胀、疼痛剧烈,触摸患肢较健侧硬,关节活动受影响,皮肤颜色发红,整个患肢的周径较健侧相应部位长5 cm，包括手指，整侧有肿胀、烧灼痛、沉重感，上臂和肩关节活动严重受限。

1.1.2 纳入标准 符合乳腺癌术后上肢水肿的诊断标准，经彩超证实无深静脉血栓形成；年龄35～60岁；乳腺癌术后行腋窝淋巴结清扫者；无其他恶性肿瘤患者及与本方案相冲突的其他严重疾病；预计生存期≥6个月；自愿同意参加本研究，并签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 患肢局部皮肤有外伤、溃烂、过敏等急性感染征象者；患肢有深静脉血栓形成、肿瘤转移、淋巴结转移者；合并肾、心、肝严重损害者；曾在3个月内接受特殊抗肿瘤治疗及放化疗者；过敏体质者；有明显恶病质者；病危或临终患者；存在精神或认知障碍无法正常沟通者。

1.1.4 剔除标准 试验期间未按规定治疗方案进行治疗者；依从性差，或在治疗中发生了严重不良事件退出试验，随访困难的患者。

1.2 一般资料 全部112例均为我院甲乳外科门诊(85例)、住院(27例)治疗的乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组56例，年龄35～60岁，平均(46.26±4.13)岁；术后3～31个月，平均(14.12±3.41)个月；患肢水肿程度：Ⅰ度12例，Ⅱ度36例，Ⅲ度8例；未婚未育3例，已婚未育2例，已婚已育51例。对照组56例，年龄35～60岁，平均(45.79±3.95)岁；术后3～30个月，平均(13.95±3.56)个月；患肢水肿程度：Ⅰ度11例，Ⅱ度38例，Ⅲ度7例；未婚未育2例，已婚未育4例，已婚已育50例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予地奥司明片(马应龙药业集团股份有限公司，国药准字H20066737)0.45 g，每日2次口服。

1.3.2 治疗组 予阳和利水汤联合温针灸治疗。①阳和利水汤药物组成：熟地黄30 g，鹿角胶9 g，芥子6 g，红花15 g，黄芪30 g，赤芍10 g，猪苓10 g，延胡索10 g，半枝莲15 g，路路通10 g，鸡血藤15 g，桑枝10 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次餐后30 min口服。②温针灸取穴：患侧肩髃、肩井、肩髎、外关、阴陵泉、曲池、水分；双侧足三里、血海、合谷；关元、气海。选用华佗牌0.3 mm×40 mm毫针(苏州医疗用品厂有限公司)，直刺进针15～30 mm，得气后平补平泻。双侧足三里、血海、合谷及关元、气海共8个穴位施灸，将艾绒搓团捻于针柄上点燃，灸3壮,以患者感到局部温暖而不灼痛,灸处皮肤呈正常红晕为宜，留针30 min,隔日1次。

1.3.3 疗程 2组均治疗4周。

1.4 观察指标

1.4.1 患肢周径 2组治疗前后测量患肢和健肢的周径。操作方法[6]：嘱患者直立后双上肢外展与地面平行，用软皮尺测量并记录患肢与健肢各5处的周径(腕横纹处、腕横纹上方10 cm处、肘横纹处、肘横纹上方10 cm处、腋横纹处)。同一处分别测量2次，取其平均值；所有测量数据统一用cm记录，精确至小数点后1位。臂围周径均值为上述5处周径的平均值。由专人负责测量并记录。

1.4.2 主观症状改善 2组治疗前后比较主观症状改善情况。采用癌症治疗功能评价量表-乳腺+淋巴水肿4项(FCAT-B+4)量表[7]，询问并记录患者患肢肿胀或无力、活动后疼痛、活动受限、感觉麻木、皮肤硬化共5个方面情况。患者回答“一点也不”记0分，“有一点”记1分，“有些”记2分，“相当”记3分，“非常”记4分，计算总分(0～20分)。分值越高，生活质量越差。

1.5 疗效标准 以患肢周径改善情况统计疗效。有效指数=(治疗前患肢周径-治疗后患肢周径)/(治疗前患肢周径-治疗前健肢周径)×100%。治愈:有效指数100%；显效:有效指数>90%；有效:有效指数10%～90%；无效:有效指数<10%[6]。

2 结果

2.1 2组治疗前后患肢5处周径、臂围周径均值比较 见表1。

由表1可见，治疗后2组5处周径、臂围周径均值均较本组治疗前减小(P<0.05)，且治疗后治疗组均小于对照组(P<0.05)。

表1 2组治疗前后患肢5处周径、臂围周径均值比较

2.2 2组治疗前后FCAT-B+4量表评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后FCAT-B+4量表评分比较 分，

由表2可见，治疗后2组FCAT-B+4量表各项评分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。

2.3 2组疗效比较 见表3。

表3 2组疗效比较 例

由表3可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

3 讨论

临床研究表明，乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤，发病率位居我国女性恶性肿瘤首位[8]，对女性生命健康和生活质量造成严重影响[9]。BCRL是乳腺癌术后患者常见并发症之一[10]。目前，BCRL仍然是一项临床难题[11]，术后1年内发生率70%～80%[12]。通常发生在术后3个月～3年之间[13]，主要表现为上肢肿胀、皮肤增厚、自觉沉重等不适感，部分严重者患肢还会出现一定程度的疼痛[14-15]，导致BCRL患者感到焦虑不安，严重影响其生活质量[16]。早期预防与治疗BCRL对于提高其生活质量具有重要意义[17]。现代医学研究认为，在乳腺癌手术过程中清扫腋窝淋巴结，可对淋巴管网造成破坏，使上肢淋巴回流的通路被切断，从而使上肢的淋巴不能充分引流，大量富含蛋白的淋巴液淤滞在组织间隙之中，进而增加滤过压，使得胶体渗透压差降低，离开毛细血管的液体量会增加，导致水肿[18-19]。西医治疗淋巴水肿主要以物理疗法、药物、手术治疗为主[11]，物理疗法在当下无法满足淋巴水肿治疗的需求，而手术治疗难度大，可造成一定创伤，患者难以接受。地奥司明作为西医口服药物的代表，对消除水肿具有一定疗效，但未能从根本上解决问题，疗效难以持久。中医治疗BCRL以整体观念为指导，以病因病机为理论基础，从根本出发治疗，具有独特优势[20]。

BCRL属中医学“水肿”范畴[21]。东汉·张仲景《金匮要略》中曾描述血和水之间关系：“血不利则为水。”清·唐宗海《血证论》中描述血、水、水肿之间关系：“瘀血化水，亦发水肿；水肿病是血病而兼水也。”乳腺癌患者因为手术耗伤元气，气虚不得运化水湿，津液不能循经而行，溢于脉外致水湿停聚，可致水肿；气虚无力推动血液运行，血液瘀滞，瘀阻脉络，血不利则为水，水液溢于肌肤，发为BCRL。病机为气虚血瘀，《素问·至真要大论》指出“诸湿肿满，皆属于脾。”隋·巢元方《诸病源候论》有云：“筋脉所行皆起于手足……四肢为诸阳之末，得阳气而温。”中医对局部水肿治疗，经验方有较好的疗效，一般以益气温阳、活血化瘀、利水渗湿为治则[22]。故本病治法注重“益气温阳，活血化瘀，利水消肿”[23]。

阳和利水汤方中熟地黄、鹿角胶、芥子三药出自清·王洪绪的阳和汤(《外科证治全生集》)，三药合用，取其原方温阳补血利水之功效，以治其本。熟地黄性温，味甘，入肝、肾经，功专温补营血，益精填髓，善治阴血亏虚之本；鹿角胶性温，味甘、咸，补肾助阳，益精养血，且鹿角胶为鹿角煎熬浓缩而成的胶块，为血肉有情之品，与君药配伍，具有“阴中求阳”之功，充分体现“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”的制方思路；芥子温通经络，善散“皮里膜外”之痰，又能利气散结消肿；黄芪甘温大补元气，使气旺以促血行，瘀去络通，且能利水消肿；赤芍散瘀止痛，利水；红花活血通经，散瘀止痛，利水消肿，配伍芥子、赤芍、黄芪，使得瘀血能去，气血能生，经脉宣利，肿消痛止；猪苓甘淡渗泄，利水作用强；延胡索行气活血止痛；半枝莲利水消肿，活血祛瘀止痛；路路通祛风活络，利水通经；鸡血藤行血补血，舒经活络，与延胡索、路路通合用，在补气血的同时温通经脉，使水液瘀血得以消散，配合黄芪，益气健脾，以资生化之源，阳生阴长，气旺血充；桑枝性平，善通达四肢经络，利关节行气血，并能利水消肿。全方诸药合用，可使得气虚阳虚得补，脾肾调达，瘀血水湿得除，共奏益气温阳，利水消肿、活血化瘀之功效。

温针灸是指针刺与艾灸相结合的一种方法，又称针柄灸，具体为先针刺穴位，待得气后将艾绒置于针柄点燃施灸的方法。针刺的刺激作用可以疏通因手术影响受损闭合的淋巴管，淋巴管再通后，各种免疫细胞激活，减少各种纤维素的释放和聚集，降低组织间粘连，改善肿胀、疼痛、麻木、肢体沉重等症状。明·张景岳《本草正》曰:“(艾)能通十二经脉,善于温阳利水，行血中之气，气中之滞。”艾灸时产生热量通过针具传递给皮肤，使局部毛细血管扩张，表面皮肤充血，促进艾绒药力渗透入穴位，促进该部位的血液和淋巴回流，从而达到消除水肿、活血止痛温阳等目的。目前，针灸治疗BCRL取得了一定疗效[24-25]。中医学认为，BCRL发生和发展主要与手三阴经、手三阳经关系密切，选取这些经络上穴位针灸，可以刺激患者的经络系统，使患肢闭塞的淋巴管再通，刺激横纹肌收缩，使肌肉组织的淋巴管内滞留的淋巴液可以通过瓣膜的作用逐渐流动，治疗术后淋巴水肿取得较好疗效[26-27]。在穴位选取上，根据“经络所过，主治所及”的原则，针刺穴位通常选取患肢肿胀部位所过的经络穴位：肩髃、肩井、肩髎、外关、曲池、合谷。宋·王惟一《铜人腧穴针灸图经》中描述肩髃穴：“若患手臂不得伸引，诸医莫能愈，甄权针肩髃二穴。”南北朝·皇甫谧《针灸甲乙经》中描述肩髎穴主要是针对“肩重不举，臂痛，肩髎主之”；肩髃、肩井、肩髎合用可活络消肿，祛风止痛，改善肩关节活动不利的症状；外关穴可调理三焦经气血，有调理气血、益气温阳、通经活络的作用，缓解患肢疼痛的同时调整患肢气血，治疗“肘臂不得屈伸，上肢尽痛不能握物”(《铜人腧穴针灸图经》)；曲池疏经通络，调和血气，与外关合用可加强消肿止痛功效。根据患者气虚血瘀的病理特性，从多气多血的阳明经入手，选取合谷和足三里两穴，二者上下相配，可健脾利水除湿，疏经活络，调理气血。《针灸甲乙经》中描述“血闭不通,逆气胀,血海主之”，温灸血海穴，可祛瘀生新，疏通气血，通则不痛；《铜人腧穴针灸图经》称气海穴“是生气之海也，一切气疾悉皆灸之”，关元、气海能补肾温阳；水分穴具有分水利湿、健脾利水的作用；阴陵泉有健脾利水的作用。温针灸通过对穴位的刺激改善体内气血运行的变化，温补阳气，达到温通经络、益气温阳之功效。相关研究证实，针刺足三里、气海、血海可刺激全身经络系统，使阻塞的淋巴管再次开放[28]；针刺合谷可刺激横纹肌收缩，促进淋巴回流，缓解水肿症状，还可减轻局部炎性反应，缓解疼痛[29];中药具有调节患者神经、内分泌、免疫以及循环系统作用，与温针灸相配合，可取长补短，充分发挥各自治疗优势，达到最佳治疗效果[30]。

本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，且治疗组在患侧各部位周径变化、主观症状改善方面均优于对照组(P<0.05)。说明阳和利水汤联合温针灸治疗BCRL效果显著，优于地奥司明口服，可明显患者各项临床症状，提高患者生活质量。

综上所述，阳和利水汤联合温针灸治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿能够有效减轻水肿、疼痛、麻木等症状，提高临床疗效，保护患肢功能，阻止病情恶化，改善患者的生活质量，推荐在临床中应用，其作用机制值得进一步研究探索。本研究也存在一些不足，均为小样本，随访时间短，希望今后开展更多大样本量及长时间随访的临床试验来证实其治疗效果的可靠性。