芍药甘草汤联合相对穴透刺治疗脑梗死后继发不安腿综合征临床观察※

谭元奇 孔 莹 苏 航 李 蒙 王子微

(北京市石景山区中医医院治未病科，北京 100043)

不安腿综合征(restless legs syndrome,RLS)，又称不宁腿综合征，或 Ekbom 综合征，是指休息时两小腿深部出现难以忍受的不适感(如抽筋、疼痛麻痒感等)，并且伴有强烈运动肢体的想法，大多数患者的肢体活动发生在睡眠周期，患者经常从睡梦中惊醒，严重影响患者的睡眠质量，久而出现焦虑、抑郁等精神症状[1-2]。流行病学调查显示，西方国家RLS发病率约为5.5%～11.6%，亚洲为1.0%～7.5%[3]。且该病多见于中老年人，女性多于男性[4]。有学者指出，脑梗死后继发RLS发病率要明显高于正常人群的发病率，且急性脑梗死后出现RLS的时间约为1～3 d[5-6]。目前临床上治疗该病多以“多巴胺受体激动剂”为代表的一线药物进行治疗，但药物的副作用较多[7]。2017 年1月—2019 年 12月，我们采用芍药甘草汤联合相对穴透刺治疗脑梗死后继发RLS 患者20例，并与芍药甘草汤联合针刺治疗20例对照，观察对患者病情严重程度、生活质量及睡眠质量的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部40 例均为北京市石景山区中医医院治未病科门诊脑梗死后继发RLS 患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组20例，男5例，女15例；年龄51～78岁，平均(56.39±5.39)岁；病程2～16 d，平均(10.75±1.14) d。对照组20例，男6例，女14例；年龄50～80岁，平均(54.70±9.70)岁；病程2～14 d，平均(9.68±1.15) d。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[8]诊断为脑梗死；参照文献[9]中诊断标准诊断为RLS。

1.2.2 纳入标准 ①符合脑梗死和RLS诊断标准；②不安腿的表现为脑梗死后继发；③自愿签署知情同意书；④未给予RLS相关治疗。

1.2.3 排除标准 ①帕金森综合征患者；②非脑梗死继发RLS的患者；③外伤及其他外力导致的下肢局部不适感；④患者意识不清或智力障碍，不能配合治疗和检查；⑤患者晕针不能接受针刺治疗；⑥患者患侧下肢患有丹毒、淀粉样变等局部皮肤疾患。

1.3 治疗方法 予西医基础治疗，包括营养神经、抗血小板聚集、控制血压及血糖等基础治疗。

1.3.1 对照组 予芍药甘草汤联合针刺治疗。芍药甘草汤药物组成：白芍60 g，炙甘草20 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。针刺取穴(患侧)： 风市、血海、足三里、阳陵泉、委中、承山、足运感区。操作：患者取侧卧位，患侧朝上，穴位局部常规消毒，选用0.35 mm×50 mm毫针(苏州医疗用品厂有限公司)，足运感区斜刺，其余穴位直刺，进针40 mm，平补平泻，留针30 min，每日1次，每周连续治疗6 d，休息1 d。

1.3.2 治疗组 予芍药甘草汤联合相对穴透刺。中药治疗方法同对照组。针刺取穴(患侧)：血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、足三里、地机、三阴交、悬钟、太溪、昆仑。操作：患者取仰卧位，局部常规消毒，选用0.35 mm×50 mm毫针，予透刺法，血海透梁丘，阳陵泉透阴陵泉，足三里透地机，三阴交透悬钟，太溪透昆仑。通过提插捻转增加刺激强度，形成扎跳，扎跳后快速捻转，约200 r/min，持续2 min，以患者局部痠胀感为度，留针30 min，每周连续治疗6 d，休息1 d。

1.3.3 疗程 2组均治疗4周。

1.4 观察指标

1.4.1 国际不安腿综合征严重程度评分量表(IRLS)[10]IRLS用于评估RLS的严重程度。0分为无症状；1～10分为轻度；11～20分为中度；21～30分为重度；31～40分为急重度。2组治疗前后各评价1次。

1.4.2 不安腿综合征生活质量评定量表(RLSQOL)评分[11]RLSQOL用于评估RLS的生活质量，主要从日常生活活动、工作等方面去评估，共有18个项目。分数越高，生活质量越高。2组治疗前后各评价1次。

1.4.3 匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)[12]PSQI量表从9个项目(内含18个条目)评估患者的睡眠情况。总分21分，分别从7个成分获得，每个成分分值0～3分，分值越低，睡眠状况越好。2组治疗前后各评价1次。

2 结果

2.1 2组治疗前后IRLS评分比较 见表1。

表1 2组治疗前后IRLS评分比较 分，

由表1可见，治疗后2组IRLS评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组低于对照组(P<0.05)。

2.2 2组治疗前后RLSQOL评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后RLSQOL评分比较 分，

由表2可见，治疗后2组RLSQOL评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗后治疗组高于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后PSQI评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后PSQI评分比较 分，

由表3可见，治疗后2组PSQI各项评分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

RLS可继发于急性脑梗死。急性脑梗死后，神经内科多以抗血小板聚集、改善循环及降压等治疗，以保障患者的生命。所以对脑梗死后继发RLS可能会存在一定程度的忽视。脑梗死后继发RLS多与脑梗死发病部位有很大关系，其中基底节/放射冠区梗死继发RLS发病率为30.3%，脑桥梗死为22.2%，内囊区梗死为12.5%，丘脑梗死为14.3%，皮层梗死为1.9%[13-14]。如果脑梗死发生于脑干或基底节区域，黑质和纹状体之间的通路神经元会产生变性甚至损坏，原先由该通路传递到新纹状体的多巴胺就会减少，继而丘脑向运动皮质发放的兴奋性冲动下降，即会继发RLS[15]。目前，西医临床治疗RLS首选的一线药物为多巴胺受体激动剂，而越来越多研究表明，中药、针灸治疗RLS有较好的临床疗效[16-17]。

RLS在中医学中虽然没有确切的病名，但可将其归属于“血痹”范畴，同时兼有瘈疭的表现。明·薛己《内科摘要》中描述曰：“夜间少寐，足内痠热，若酿久不寐，腿内亦然，且兼腿内筋似有抽缩意，致二腿左右频移，辗转不安，必至倦极方寐。”与RLS的症状非常相似。《素问·玉机真脏论》曰：“弗治，肾传之心，病筋脉相引而急，病名曰瘈。”其病因病机为患者禀赋不足，肝肾亏虚，营卫阴阳失调，加之外邪侵袭等，致肝、肾、脾、心受损，脏腑阴阳失调而发病[18]。多为本虚标实之证，其本在肝肾亏虚，气血不足，其标在风、湿、寒、痰、瘀等邪气阻滞血脉，致筋脉失养。脑梗死后正气虚弱，肝肾亏虚，气血不足不能濡养筋脉，出现筋脉拘急、肢体痠痛、麻木不仁等症状。治宜滋养肝肾，养阴柔筋。芍药甘草汤是治疗“脚挛急”的经典方，出自《伤寒论》：“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之……”专治阴血不足、筋脉失养所致的筋脉拘挛之证。方中白芍性微寒，味苦、酸，入肝、脾经，养血柔肝止痛；炙甘草味甘，性温，缓急止痛。两药合用，酸甘化阴，阴液恢复，筋脉得养，挛急自平[19-21]。针刺治疗RLS具有直达病所、安全高效、简便易行的特点，减轻患者痛苦，提高生活质量，现已日渐成为其治疗的主要手段。透刺法是针刺手法的一种，主要是对筋骨肌肉刺激来治疗肢体的拘挛痹痛，其特点是能1针同时穿透2个或2个以上相邻穴位，或2条或2条以上相邻经脉，直达病所，拓展腧穴的作用，与传统的针刺相比，针刺的角度和深度能够灵活的调节，针感更强，得气穴位更多。有研究表明，透刺法能够改善主动肌与拮抗肌之间肌群的协调关系[22-25]。相对穴是建立在经络和阴阳基础上的四肢内外侧或躯干前后方相对位置上的部分腧穴,具有阴阳气血同治的作用[26]。血海属足太阴脾经，梁丘属足阳明胃经，从脏腑来看，为表里关系，在阴阳上来看，脾为阴，胃为阳，从作用来看血海活血化瘀，梁丘消肿定痛，两者配伍相辅相成，能够改善局部气血，疏通经络，通则不痛[27]；足三里为足阳明胃经合穴，可调和阴阳，补益气血，地机为足太阴脾经郄穴，可健脾益气，活血化瘀，疏经通络，二穴透刺，可健脾和胃，行气活血通络；阳陵泉位于膝关节外侧，属阳，为足少阳胆经合穴，五行上属土，且为八会穴之筋会，可疏肝清胆，舒筋活络，主治筋之病，阴陵泉位于膝关节内侧，属阴，为足太阴脾经合穴，五行上属水，有健脾利湿、通利三焦的功能，两穴一内一外，一水一土，一阴一阳，两者相互制约、相互促进以及相互转化，透剌二穴可补肝肾，健脾温阳，强筋健膝利关节[28]；悬钟是八会穴之髓会，可通经络，祛风湿，强壮筋骨，三阴交为足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经交会穴，可健脾胃助运化，通经络活气血，二穴透之，可使三阴三阳经之气血贯通，调和营卫，滋补阴阳[29]；昆仑为足太阳膀胱经穴，功能为解肌通络，强腰补肾，太溪为足少阴肾经输穴、原穴，可滋补下焦，调理冲任，二穴透剌可疏利踝关节。对照组采用常规针刺疗法，其中风市属于足少阳胆经腧穴，调畅气血，疏通经络，为祛风之要穴；委中可起到行气活血、通窍开关的作用；承山属足太阳膀胱经，主一身之表，可温经通络，疏筋止痛；针刺足运感区可通过刺激大脑皮层投射区调节大脑的肢体运动感觉控制功能而缓解症状。

RLS具有日轻夜重的特点，昼夜节律性明显，常致患者睡眠障碍，进而引发焦虑、抑郁情绪，对其生活质量造成巨大影响。本研究结果显示，治疗后2组IRLS评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组低于对照组(P<0.05)。治疗后2组RLSQOL评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗后治疗组高于对照组(P<0.05)。治疗后2组PSQI各项评分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。提示芍药甘草汤联合相对穴透刺可以改善脑梗死后继发RLS患者病情严重程度，提高睡眠质量，进而提升患者生活质量。

综上所述，芍药甘草汤联合相对穴透刺治疗脑梗死后继发RLS，能缓解病情，改善睡眠质量，提高患者生活质量，有较好的临床价值。但是由于脑梗死后继发RLS 发病率较低，样本量较少，观察的指标主观性也比较强，具有一定的局限性，且后期的随访未落实，远期的疗效不确定，以上的不足均需要我们日后去改进。