网络协作治疗体系构建对急性ST段抬高型心肌梗死患者救治时间及预后的影响

于姝姝 王明亮

(上海市普陀区人民医院心内科，上海 200060)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠心病中最严重的一种类型，病死率较高[1-3]。而我国每年新发急性心肌梗死(AMI)中只有不足30%的患者能够在时间窗内得到规范治疗，AMI治疗延迟情况比较严重。但实际上，最短时间内打通梗死血管、缩短缺血再灌注时间，对于降低AMI患者病死率至关重要[4-6]。目前我国医疗资源分布并不均衡，许多患者就近首诊于无介入治疗条件的基层医院，基层医院所采取的诊疗措施将直接影响患者梗死血管的开通时间以及预后。同时，传统的转诊治疗策略，也不利于缩短患者梗死血管的再灌注时间。基于此，普陀区人民医院与辖区内6家社区基层医院及120急救中心合作构建了STEMI网络协作治疗体系，通过互联网络、微信等多媒体方式，实现诊疗信息共享、远程医疗、绕行CCU等措施缩短患者梗死血管的再灌注时间。本研究通过对该STEMI网络协作治疗体系运行前后患者各项救治时间及预后等各项指标进行比较，探讨该体系在临床中发挥的实际效力。现将结果报告如下。

1 材料与方法

回顾性分析STEMI网络协作治疗体系建立前1年(2016年4月-2017年4月)及其建立后1年(2017年5月-2018年5月)6家社区医院转诊普陀区人民医院行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的134例STEMI患者的临床资料。根据是否采用网络协作治疗体系，分为非网络化组(A组)56例和网络化组(B组)78例。两组患者性别、年龄、病变血管支数等一般临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。患者纳入标准：持续发作性胸痛>30 min者；ST段在2个或以上相邻导联中导联抬高>0.1 mV，并出现动态演变者；胸痛发作以后24 h内到达社区基层医院就诊者。排除标准：曾接受过溶栓治疗并血管再通的患者；非STEMI患者；病情不稳定导致再灌注延迟患者[7]。

表1 两组患者的一般临床资料

比较两组患者首次医疗接触到行急诊介入治疗球囊扩张(FMC-to-B)时间、发病到转诊启动时间以及转运时间；比较两组患者的住院时间以及出院后3个月内心力衰竭新发比例、严重心律失常发生比例、左心室射血分数(LVEF)以及左室舒张末内径(LVEDd)。

2 结 果

2.1 两组患者救治时间比较

采用STEMI网络协作治疗体系以后，B组患者FMC-to-B时间、发病到转诊启动时间、转运时间均较A组明显缩短(t=18.586～19.765，P<0.05)。见表2。

表2 两组患者救治时间比较

2.2 两组患者住院时间比较

A组患者住院时间为14(12，16)d，B组患者住院时间为7(5,8)d，B组患者住院时间明显短于A组(Z=-9.889，P<0.05)。

2.3 两组患者预后比较

两组患者出院后均随访3个月，B组患者心力衰竭新发比例、严重心律失常发生比例均明显低于A组(χ2=4.155、7.893，P<0.05)；B组患者心功能指标LVEF以及LVEDd较A组明显改善(t=-15.763、10.005，P<0.05)。见表3。

表3 两组患者预后比较

3 讨 论

STEMI是一种发病早期病死率极高的疾病。据调查统计，50%的STEMI患者死亡发生在发病1 h之内[8]。患者的预后主要取决于梗死心肌的再灌注时间[9-11]。缩短再灌注时间，可以明显降低患者病死率，改善预后[12-16]。美国心脏病学会指南将STEMI患者进入医院大门至球囊扩张(D-to-B)时间规定为90 min内。美国大部分胸痛中心已经将D-to-B时间控制在90 min内，部分机构甚至控制在60 min内[17]。2011年美国心脏病学会将以往指南中要求的D-to-B时间改为FMC-to-B时间。通过建立从社区医院到区域中心的STEMI救治系统，可以达到缩短FMC-to-B时间的目的[18-19]。目前美国大多数胸痛中心的FMC-to-B时间能够控制在120 min内。在欧洲，德国率先开展胸痛单元模式，法国、瑞士等国家效仿的是德国模式，英国则效仿的是美国模式。相比欧美国家，我国胸痛中心建设起步较晚。2013年，我国才开始启动中国胸痛中心认证工作。广州军区广州总医院是国内较早建立胸痛中心的医院，对AMI患者采取及时地救助措施，使D-to-B时间从平均127 min大幅度地缩短到了平均72 min[20]。目前在我国三级医院内胸痛中心的建设还是比较规范的，但尚未覆盖至基层社区，大部分基层社区医院不能开展PCI技术，而STEMI患者发病后往往首诊于附近社区医院，因此，社区医院的PCI诊疗水平直接影响着STEMI患者的预后。

为有效改善AMI患者预后，上海市普陀区以普陀区人民医院为轴心，辐射其辖区内的6家社区基层医院及120急救中心合作构建了STEMI网络协作治疗体系。本研究旨在探讨该体系对STEMI患者救治时间、住院时间、预后等方面的影响。结果显示，采用网络协作治疗体系后，患者的FMC-to-B时间、发病到转诊启动时间、转运时间均较传统救治体系明显缩短。在对两种救治体系比较分析后发现，传统的STEMI救治体系可能存在就医时间延迟、首诊时间延迟、转运时间延长情况，从而贻误了患者的最佳救治时间，影响了患者预后。具体分析如下：①患者就医时间延迟：普通患者往往对AMI的认识不足，没有意识到持续性胸痛可能为AMI引起的，而导致就诊延迟[21]。有研究显示，既往有冠心病家族史或自身有冠心病病史的STEMI患者，其发病至首次医疗接触(SO-to-FMC)时间更短[21-22]。针对此现象，我院通过和社区医院合作定期开办针对社区居民的胸痛常识讲座，普及胸痛常识；同时，开通公众微信号，定期推送胸痛知识，让社区居民了解胸痛可能存在的危险，灌输胸痛发生后需及时就医意识。本研究结果显示，这些可能是缩短患者就医时间的重要举措。②就诊后诊疗过程的延迟：在早期STEMI患者的救治中,人们关注最多的是缩短STEMI患者救治中的D-to-B时间。但研究发现在患者救治过程中，降低了D-to-B时间，并没有降低患者的病死率[23]。患者在基层医院滞留时间和中途转运时间的延长致STEMI患者的整体救治时间延长[24-26]。FMC-to-B时间反映了STEMI网络协作治疗体系整体的质量，近年来国内外指南更加关注FMC-to-B时间。缩短FMC-to-B时间的措施有早期诊断、快速转运至PCI医院、尽量减少院内时间延迟等。我院还根据本院、周围辐射的社区基层医院的特点，探索了以下优化流程的方案：①开展对基层医院医师胸痛相关疾病及心电图知识等的培训，建立远程心电图传输及微信平台，使患者的临床资料实现快速远程共享，帮助社区医院做到早期诊断、快速制定医疗决策，从而缩短转诊时间；②与120急救中心合作，建立我院心内科医师同120急救中心医师之间多媒体信息共享平台。在转运途中120急救中心医师就与患者以及家属进行沟通，签署PCI手术同意书。同时患者送达医院后绕过急诊室，直接送入DSA室，缩短了STEM患者的转运流程和转运时间。本研究结果显示，这些举措对缩短FMC-to-B时间发挥了很大的作用。

综上所述，STEMI网络协作治疗体系建立的目的为缩短患者的转诊时间，即确保在最短的时间将STEMI患者转送至具有救治能力的医院接受最佳治疗。临床实践结果显示，STEMI网络协作治疗体系在提高患者治疗的时效性、改善患者预后方面发挥了一定的作用，值得推广应用。但该体系只包含了我院及其周围的6家社区医院，范围较小，存在一定的局限性，后续将在增大样本量、优化流程的规范性、延长术后患者随访时间等基础上进行更深入的研究，以不断提高STEMI患者的救治效果。