柔肝化纤颗粒联合恩替卡韦治疗180例慢性乙型肝炎肝纤维化患者的临床疗效分析❋

段桂姣， 郝蔷薇， 吕艳杭， 农小欣， 符燕青， 苏晓文， 王振常△

(1.玉林市第一人民医院， 广西 玉林 537000；2.广西国际壮医医院， 南宁 530301)

肝纤维化是各种慢性损肝因子长期刺激，导致肝细胞受损、坏死引起的肝组织炎症反应，当炎症过度修复则会出现肝纤维组织的不断增生，最终导致肝硬化的发生。相关数据显示，中国感染乙型肝炎病毒(hepatitis b virus, HBV)者达9000万，其中超过60%的肝硬化和80%的原发性肝癌与感染HBV有关[1，2]。现认为肝脏炎症在启动肝纤维化形成过程中起着重要作用，且肝纤维化的进程中均伴有大量异常炎症因子分泌及炎症介质参与或介导肝脏炎症反应[3]。现代医学治疗肝纤维化主要集中在抗病毒、抗炎及抗肝纤维化等方面，但抗肝纤维化的疗效有待提高，且价格昂贵、副作用大。而中医药可通过多途径、多环节及多靶点减轻肝脏炎症反应，延缓肝脏纤维化的进展。

柔肝化纤颗粒是在全国名老中医林沛湘教授(壮肝逐瘀煎)及关幼波教授在治疗慢性肝炎、肝硬化有效经验基础上经模糊教学优化而来，全方以“补肝肾”为主，兼顾活血化瘀化痰之功。前期课题组长期致力于慢性肝病的中西医结合防治，柔肝化纤颗粒能改善患者肝功能及临床症状，有效安全地抗肝纤维化，临床疗效显著[4，5]。本课题组在西医常规抗病毒基础上采用柔肝化纤颗粒治疗肝肾阴虚型慢性乙型肝炎纤维化患者90例，并与同期单纯西医常规治疗的患者进行比较，以探讨其可能的作用机制。本研究已获得广西中医药大学第一附属医院伦理委员会批准，批准号201600106。

1 临床资料

1.1 诊断标准

西医诊断标准：符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[6]及2010年中国中西医结合学会肝病专业委员会颁布的《肝纤维化中西医结合诊疗指南》[7]中的临床诊断：乙肝表面抗原、乙型肝炎E抗原及HBV DNA均阳性，谷丙转氨酶及谷氨酰转移酶持续或反复异常；肝纤4项中≥2项异常者；肝脏硬度值及腹部B超检查均符合上述诊断标准。

中医诊断标准：符合2010年中国中西医结合学会肝病专业委员会颁布的《肝纤维化中西医结合诊疗指南》[7]及《中药新药研究临床指导原则》[8]中的“胁痛-肝肾阴虚证”诊断要求，主症为胁肋隐痛；腰膝酸软；两目干涩；手足心低热；次症为头昏目眩；口燥咽干；失眠多梦；舌脉：舌质红，苔少或无；脉弦细数。具备以上2项主症和1或2项次证，同时结合参考舌脉象及临床检查，由两名副主任及以上级别中医医师判定。

1.2 纳入标准

符合上述西医及中医诊断的患者；性别不限，年龄18～70岁，年龄、性别、肝纤维化分期及体质量指数(body mass index,BMI)等一般资料具有可比性；肝功能均≤2.5倍正常值；HBV-DNA≤9×104IU/mL；肝脏硬度值在9.4-12.4KPa(F2、F3期肝纤维化患者)；腹部B超诊断由两名副主任及以上级别B超医师判定，如肝包膜不光滑，肝内回声分布不均匀，血管走向模糊等；近6个月内未有任何抗病毒抗或肝纤维化药物治疗，或既往接受过抗病毒或抗肝纤维化药物治疗者需1个月的洗脱期；符合抗病毒治疗的适应症；所有患者医从性良好，并自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准

不符合上诉纳入及诊断标准；依从性差，病史等一般资料不全者；排除其他病因导致的病毒性肝炎及对本次所有实验过敏者；排除合并其他心、肺、肾、内分泌及精神病者；妊娠期、哺乳期或备孕者；近12周内有参加其他实验者。

1.4 一般资料

检索2016年1月至2019年01月广西中医药大学第一附属医院电子病历系统诊治的慢性乙肝纤维化肝肾阴虚证患者180例，治疗组90例，其中男52例，女38例,年龄31～70岁，平均年龄(55.21±8.99)岁，肝纤维化分期F2期48例，F3期42例；对照组90例，其中男54例，女36例，年龄29～65岁，平均年龄(52.01±6.32)岁，肝纤维化分期F2期46例，F3期44例。2组患者年龄、性别、肝纤维化分期及BMI等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法

对照组仅口服恩替卡韦(江苏正大天晴药业股份有限公司，批号H20100019)每次0.5 mg，每日1次，空腹服用；治疗组在对照组基础上加用柔肝化纤颗粒(由黄芪15 g、薏苡仁15 g、黄精30 g、枸杞子30 g、大枣20 g、牡蛎20 g、鳖甲15 g、泽兰20 g、鸡内金10 g、橘红10 g、虎杖20 g、牡丹皮20 g组成)，由广西中医药大学第一附属医院制剂室制备成颗粒，每日2次，开水200 ml溶解，分早晚2次，饭后1 h温服，2组药物服用疗程均为48周。

2.2 观察指标

所有患者于治疗前后采集清晨空腹静脉血5 ml，3500 r/10 min常规分离血清后，于-70 ℃低温冰箱中冻存待检。采用全自动生化分析仪(迈瑞BS-2000 M)检测转氨酶(alanine aminotrans,ALT、aspartate transaminase,AST)、白蛋白(albumin,ALB)含量。全自动化学发光免疫分析仪(迈瑞CL-6000i)检测肝纤4项[透明质酸(Hyaluronic acid, HA)、Ⅳ型胶原(Collagen Ⅳ,Ⅳ-C)、层黏蛋白(laminin,LN)、Ⅲ型前胶原(Procoagen type Ⅲ protein, PC-Ⅲ)]水平。聚合酶链式反应(polymerase chain reaction, PCR)(上海宏石SLAN-96P)检测血清HBV-DNA水平，其中HBV-DNA≤102IU/mL为阴性。酶联免疫吸附试验(Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)检测血清壳多糖酶3样蛋白1(chitnase-3-like protein1,CHI3L1)、TNF-α、IL-6及IL-8水平，严格按说明书步骤操作。2 组患者肝郁脾虚证症状评分参照《中药新药研究临床指导原则》[6]，症状按照严重程度分为正常、轻度、中度、重度4个级别，主要症状分别记“0”“2”“4”“6”分，次要症状记“0”“1”“2”“3”分，在治疗前及治疗结束后各测评1次。

2.3 中医临床疗效评定标准

参考《中药新药研究临床指导原则》[6]]中的疗效评定标准。临床痊愈:临床症状及体征均消失，中医疗效指数≥95%；显效:临床症状及体征基本消失，中医疗效指数≥70%；有效:临床症状及体征均明显减轻，中医疗效指数≥30%；无效:临床症状及体征均无明显改善甚至加重，中医疗效指数<30%。疗效指数采用尼莫地平法计算，疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100% ；总有效率=(临床痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2.4 安全性观察

观察入组患者用药期间的血、尿、粪便常规肾功能及心电图等检查结果，并电话随访患者有无乏力及恶心、呕吐、反酸等消化道症状。

2.5 统计学方法

3 结果

3.1 2组患者治疗前后肝功能比较

表1示，治疗48周后，2组患者肝功能较治疗前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组治疗后肝功能较对照组改善更为显著(P<0.05)。

表1 2组患者肝功能(ALT、AST、ALB)结果比较

3.2 2组患者治疗前后血清肝纤4项比较

表2示，治疗48周后，2组患者血清肝纤4项水平较治疗前明显明显下降；且治疗组治疗后血清肝纤4项水平较对照组下降明显(P<0.05)。

表2 2组患者血清肝纤4项(HA、Ⅳ-C、LN、PC-Ⅲ)结果比较

3.3 2组患者治疗前后血清HBV-DNA、CHI3L1水平及LSM值比较

表3示，治疗48周后，2组患者血清HBV-DNA、CHI3L1水平及LSM值均较治疗前显著下降；治疗组患者治疗后血清CHI3L1水平及LSM值显著低于对照组(P<0.05)，而与对照组血清HBV-DNA比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 2组患者血清HBV-DNA、CHI3L1水平及LSM值比较结果

3.4 2组患者血清炎症因子表达水平比较

表4示，治疗48周后，2组患者血清IL-6、IL-8及TNF-α均较治疗前显著下降，且治疗组患者治疗后血清IL-6、IL-8及TNF-α显著低于对照组(P<0.05)。

表4 2组患者治疗前后血清炎症因子比较

3.5 2组患者中医症状积分比较

表5示，治疗结束后，2组患者中医症状积分较治疗前明显降低(P<0.05)，治疗组治疗后中医次要症状积分明显低于对照组(P<0.05)。

表5 2组患者治疗前后中医症状积分比较(分，

3.6 2组患者中医临床疗效比较

表6示,2组患者治疗后，治疗组总有效例数72例，对照组总有效例数63例；治疗组总有效率80%，对照组70%，2组组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表6 2组患者治疗后中医临床疗效比较 [例(%)]

3.7 2组患者安全性观察

2组患者在服用期间，血常规、尿常规、粪便常规、肝功能及心电图等均未出现异常。对照组有5例偶出现消化不良症状，未停药处理，症状自行消失。治疗过程中2组患者均无乏力、恶心、呕吐及头晕等不良反应。

4 讨论

根据肝纤维化的临床表现，其属于中医学“胁痛”“黄疸”“肝着”等范畴。中医学认为，肝纤维化多是正气不足、湿热蕴毒、情志失调、劳逸失当所致，出现肝气凝结、肝病犯脾、肝肾阴阳两虚等病理表现，最终导致肝纤维化的发生。《临证指南医案》曰：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳。其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之。”导师王振常认为，湿热疫毒是肝纤维化的启动因子，是导致肝脾肾三脏功能失调的主要因素。肝肾属下焦，肾藏精，肝藏血，肾中精气充盈则肝有所养，若肾精不足则肝失所养，进而导致肝肾皆虚；肝血虚则肾精亏虚，最终导致肝肾阴虚，这与“精血同源、肝肾同源”的中医理论相符合。柔肝化纤颗粒以“补益肝肾”为主，兼顾活血化瘀、健脾化痰之功，通过补肝肾以补肝体，使得肝木条达则肝之疏泄及藏血功能正常，气滞、血瘀、痰浊消以达治病之本。王振常等研究发现，柔肝化纤颗粒能提高慢性乙型肝炎纤维化患者HBV DNA转阴率，改善肝功能及临床症状，有效安全的抗肝纤维化[9]。

慢性乙型肝炎肝组织以肝脏炎症反应及肝纤维化为主要病理改变。肝脏炎症反应是肝纤维化的始发阶段，能加重肝纤维化的进展，一旦肝纤维化形成则通过影响肝内微环境，进一步加重肝脏炎症反应的进展。而肝纤维化是慢性肝炎进展为肝硬化的必经阶段，因此减缓肝脏炎症反应及抗纤维化是慢性肝病防控的重要措施。国内外相关前瞻性研究发现，TNF-α能增加相关炎症因子的表达，进一步加重炎症细胞对肝脏的损害[10]。IL-6及IL-8能有效调节免疫细胞及中性粒细胞的活化,在介导肝脏炎症反应中具有重要意义。而TNF-α能诱导肝细胞产生大量IL-6、IL-8，从而加重肝脏慢性炎症的持续及肝纤维化的形成。可见，TNF-α、IL-6及IL-8能通过多途径、多信号通路等方式参与肝纤维化的形成。180例患者治疗后血清CHI3L1、TNF-α、IL-6及IL-8表达水平均降低，且治疗组较对照组下降更明显。提示对炎症因子和CHI3L1的影响，可能是柔肝化纤颗粒联合西医抗病毒治疗减轻患者炎症反应、抗肝纤维化的可能作用机制之一。现代药理学研究发现，方中黄芪[11]、薏苡仁[12]、黄精[13，14]、枸杞子[15]、泽兰[16]、虎杖等多味中药具有提高免疫力、抗炎、抗病毒、保肝及抗肝纤维化等作用。本研究结果与之一致。

肝组织病理活检仍是诊断肝纤维化的“金标准”，但因其有一定的创伤性、局限性，在临床上不易被患者所接受。而肝纤维化无创性诊断技术在国内外得到迅速发展，具有非创伤性、费用低、操作简便等优点。在血清CHI3L1的诊断基础上，联合肝纤4项及其他肝纤维化无创性诊断指标，能有效提高无创化血清学指标在慢性肝病中的诊断价值。从实验室检查归纳分析，治疗组临床痊愈11例(12.22%)，显效36例(40.00%)，有效25例(27.78%)，中医临床总有效率70%，明显优于对照组。可见柔肝化纤颗粒治疗肝肾阴虚型慢性乙型肝炎肝纤维化患者中医临床疗效显著，且在用药过程中均无乏力、恶心呕吐等不良反应。

通过回顾性分析可以看出，临床采用柔肝化纤颗粒联合恩替卡韦治疗肝肾阴虚型乙肝肝纤维化患者，能有效改善患者肝功能及中医临床疗效，提高血清HBV DNA转阴率，降低肝脏硬度、血清CHI3L1、肝纤4项及炎症因子的表达水平，减轻患者炎症反应，较之单用恩替卡韦疗效显著，值得临床进一步研究与推广。