磁共振成像联合超声在产前胎儿颅内出血中的诊断价值及预后评估

徐生芳 钱吉芳 杨来虎 朱大林 杨爱萍 赵丽 李芸芝 杨磊

（1.甘肃省妇幼保健院医学影像中心，甘肃兰州 730050；2.甘肃省妇幼保健院功能检查科，甘肃兰州 730050）

胎儿颅内出血（fetal intracranial hemorrhage，FICH）发病率较低，约为0.5‰～1‰［1，2］，是指妊娠14周至分娩期间胎儿发生的颅内出血。胎儿出生后根据出血程度不同，可出现不同程度的中枢神经系统发育缺陷等问题，严重者可面临致死性的危险［3］。因此，孕期的产前检查对于尽早发现胎儿异常有着至关重要的作用，尤其指导临床早期干预、评估预后有着重要的意义。近年来胎儿磁共振成像（magnatic resonance imaging，MRI）已成为产前检查中又一重要影像学检查方法，有研究报道MRI对FICH能及时诊断和识别，在产前检出及鉴别胎儿颅脑损伤可高达90%［4-6］。本文主要对38例FICH的产前MRI和超声的影像特征进行分析和总结，探讨MRI能够更好地显示出血的位置、范围等，其联合检查能更好、尽早地发现FICH并做出准确的诊断，对于指导临床早期干预和评估预后至关重要。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2013年1月至2018年10月在甘肃省妇幼保健院诊断的38例胎儿颅内出血孕妇和患儿的资料，孕妇年龄21～39岁，年龄平均（27.37±4.47）岁。孕周24～39周，平均（30.26±4.43）周，所有孕周都是根据早孕期超声检测结果确定。所有怀疑胎儿颅内出血的孕妇均行MRI检查，检查前均签署知情同意书并由专人记录孕妇的基本情况和病史，在产前超声检查诊断后12～48h内行MRI扫描。

1.2 检查方法和技术 MRI检查设备为Siemens Avanto1.5T，采用8通道相控阵体线圈2个。扫描前由检查者告诉孕妇尽量保持放松和平静呼吸，检查体位以舒适为原则。选择胎儿相对安静时段，T2WI选用HASTE快速扫描序列即半傅里叶单激发快速自旋回波序列（half Fourier acquisition single shot turbo spin echo）和True FISP序列为真稳态进动快速成像序列（true fast image with steadystate precession），T1WI选用的序列为超快速小角度激发序列（fast low angle shot imaging，FLASH）。扫描获得胎儿颅脑标准轴位、矢状位、冠状位层面。扫描检查时间一般在12min以内。检查中一般将特异性吸收率（specific absorption rates，SAR）控制在3.0W／kg以下［7］。T2WI HASTE序列参数为TE 67ms，TR 1350 ms，矩阵256×256，层厚4mm，反转角70o，间隔30%，扫描时间22s。T2WITrue FISP序列参数为TE 1.96ms，TR 3.91 ms，矩阵256×256，层厚4mm，反转角45度，扫描时间11s。T1WI FLASH序列参数TE 4.76ms，TR 169ms，层厚4 mm，反转角70度，扫描时间34s。所有研究者均行弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列扫描并自动生成ADC图，b值一般设定为50s／mm2、400s／mm2、800s／mm2。

1.3 彩色多普勒超声检查 超声检查设备较多，研究中主要的检查机型有Voluson GE E8型、Philips i U22。孕妇取仰卧位，腹部探头的频率选用3.5～5.0MHz，嘱孕妇放松和平静呼吸，对胎儿颅脑进行检查，检查时重点观察胎儿颅内结构有无异常。

1.4 图像分析 由具有胎儿诊断丰富经验的2名副主任医师对扫描图像进行盲法阅片，重点观察胎儿颅内结构有无异常，有无出血，如有则详细记录病灶的发生部位、信号特点、出血的形态、边界、大小以及观察邻近脑室内部及周围脑实质有无异常。

1.5 影像分级 胎儿颅内出血目前是参照新生儿颅内出血分级标准［6，8，9］进行分级：1a级为出血仅限发生于生发层（双侧或单侧），1b级为单纯脑室内出血（单侧或双侧），且范围≤50%（一侧侧脑室）；2级为室管膜下出血（单侧或双侧）破入脑室内，且范围≤50%，无脑室扩张；3级又可分为2个亚型，脑室内出血范围大于50%同时合并有脑室扩张为3a级，出血累及双侧侧脑室为3b级；4级是指在3级的基础上合并有周围脑实质的大范围出血，或者合并有蛛网膜下腔出血；5级为合并有其他严重的颅内病变。

1.6 产前介入检查 对于诊断胎儿颅内出血的所有孕妇，均经超声定位下抽取羊水进行抗体和脐血检测，如弓形体、巨细胞、风疹病原体等。检查之前孕妇均签署知情同意书。

1.7 统计学分析 统计分析软件采用SPSS 22.0，计数资料选用百分率［例（%）］来表示。等级资料选用秩和检验，由于纳入研究病例n＜40。选用Fisher确切概率法对纳入研究中FICH的检出率的不同检查方法进行比较，计算Z值和P值，当P值均小于0.05为差异，有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI结果 研究中MRI检查确诊38胎，其检出率为100%（38／38）。脑实质出血18胎，单纯脑室内出血10胎，生发层出血6胎，硬膜下出血3胎，小脑出血1胎。38胎均显示颅内有异常信号，其中4胎病灶呈长T1长T2信号，为慢性期，血肿完全囊变。表现为短T1短T2信号有32胎，且伴有不同程度液化。有2胎均亚急性期，呈短T1长T2信号。纳入研究38胎均伴有不同程度的侧脑室增宽，其中双侧有30胎，单侧有8胎。合并胎儿其他异常有：透明隔未见显示1胎，胼胝体发育不良5胎，Dandy-Walker畸形1胎，脑穿通畸形2胎，透明隔部分缺如1胎，合并双侧大脑半球脑软化2胎，双层大脑半球弥漫性水肿并胎儿腹腔积液并双肾显示不清1胎。合并母体其他异常有：1胎合并有母体右侧卵巢囊肿，1胎合并有母体子宫肌瘤并变性。合并胎盘异常有：1胎合并有胎盘低置状态，1胎合并有部分性前置胎盘。纳入研究中MRI显示有37例为单胎，另1例为双胎，且其中1胎儿胎死宫内。1胎横位，2胎为臀围，其余均为头位。MRI显示胎儿有27胎合并脐绕颈1圈，4胎合并脐绕颈2圈。1胎合并羊水极少。

2.2 MRI分级 1级共有9胎，6胎为1a级，出血均发生在脑室旁生发基质或室管膜区，其中1胎发生于双侧，余5胎均在单侧。3胎为1b级。在1级中亚急性出血早期有7胎，亚急性出血晚期有2胎。在2级中为亚急性出血早期的有6胎。属于3级的共有6胎，其中3a级（见图1）和3b级各有3胎，且均为亚急性早期。4级中（见图2）均为亚急性出血早期共有4胎，其中2胎为脑实质大范围出血，并破入双侧脑室从而继发侧脑室扩大。研究中有9胎属于5级。

图1 孕妇21岁，孕30＋周，FICH 2级，MRI示：胎儿左侧侧脑室旁及左侧侧脑室内团片状异常信号影，边界模糊，T1WI呈高信号（a），T2WI呈稍低信号（b），DWI序列示病灶弥散受限（c、d）。胎儿左侧侧脑室旁出血并左侧侧脑室内出血，双侧侧脑室正常高值

图2 孕妇27岁，孕35＋周，3b级FICH，MRI示：胎儿左侧侧脑室内出血异常信号影，边界模糊，T1WI呈高信号（a），T2WI呈稍低信号（b），DWI序列示病灶弥散受限（c、d）。胎儿左侧侧脑室内出血（亚急性期），双侧侧脑室积水扩张（重度）

2.3 超声结果 确诊12胎检出率为31.6%（12／38）。FICH的超声主要表现多为侧脑室增宽（单侧或者双侧）、脑实质区多发高回声或囊性无回声等。

2.4 产前介入结果 羊水穿刺和脐血检测结果显示抗体阳性者有2胎，分别为巨细胞和风疹抗体阳性。

2.5 统计学结果 MRI对孕24～27周、36～40周的检出率差异无统计学意义（P均＞0.05）。MRI对孕28～31周和32～35周的检出率要高于超声（表1），差异均有统计学意义（P均＜0.05）。但MRI、超声对不同严重程度FICH的检出率等级资料比较，Z＝-3.758，P＝0.000，MRI对不同严重程度FICH的检出率高于超声，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 MRI、超声对不同胎龄FICH的检出率统计学分析比较

3 讨论

胎儿颅内出血是导致产前胎儿脑损伤或胎儿脑卒中的主要原因之一，是指妊娠14周至分娩期间由于缺氧、缺血等原因导致的胎儿颅内出血性疾病，主要发生在脑室内或脑室周围［10，11］，多在孕中晚期发现。生发层的发育可能与其发病机制有关，基于胚胎发育的特点，连接室管膜下静脉网和生发层之间的血管一般在孕20周后形成，缺氧、感染等因素在室管膜下区域较敏感易发生破裂出血，导致脑室周围终末静脉阻塞，在脑白质区域发生出血性梗死，这些均会影响胎儿神经发育［3，6，12］。诱发因素主要与孕晚期孕妇的合并症以及孕早期胎儿宫内感染有关，如合并妊娠期高血压、糖尿病等［6］，与胎盘异常、羊水的多少等因素也有关。

目前产前首选影像学检查方法为超声［3，6，12］，但也具有一定的缺点。当孕妇合并肥胖、多胎、胎儿体位不佳、羊水过少等影响因素时，超声对胎儿颅内结构的检查容易造成漏诊。目前胎儿MRI在产前的诊断价值已得到肯定，MRI已成为产前诊断又一重要影像学检查方法［12］。有研究［13-15］表明，MRI对胎儿和新生儿出血有极好的定位及分辨作用，对FICH诊断高于超声。此外还可通过不同的信号强度来反映血肿的病理以及生理的演化过程将其分为4期：①Ⅰ级，出血后24h之内超急性期，T2WI呈高信号，1WI低或等信号；②Ⅱ级，出血1～3d急性期，T1WI上呈低信号，或病灶中心呈低信号而周围呈信号，T2WI为低或极低信号；③Ⅲ级，出血3天至4周亚急性期，出血3～7d为亚急性早期，T1WI呈高信号，T2WI呈低信号。出血7天至4周为亚急性期晚期，T1WI、T2 WI均呈高信号；④Ⅳ级，出血1个月以后为慢性期，T1WI、T2WI均呈低信号。病灶囊变着呈长T1长T2信号。目前最新研究［16-19］显示MRI弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）在FICH的检出中发挥更大的作用，DWI序列较其他常规序列能更早的检出病灶。本研究中均行DWI序列扫描，病灶在DWI序列呈高信号，均为亚急性期。因此，MRI能够更好地显示出血的位置和范围等，能更早地发现FICH并做出准确的诊断。

FICH的临床预后评估与其分级的程度有关，脑损伤越严重，其分级就越高，预后也就越差。Ⅰ级和Ⅱ级大多数在出生后不存在神经系统发育缺陷问题，预后则相对较好［19，20］。Ⅲ级、Ⅳ级则在出生后发生重度神经系统后遗症较高，且宫内死亡率也较高，因此，Ⅲ级、Ⅳ级预后也不理想，临床采取的措施则多为适时的终止妊娠。有研究报道［20］，产前使用糖皮质激素能促进室管膜下胚胎发生基质的成熟，可增加血管的稳定性。本研究随访结果显示也有出生后出血较胎儿期进行性加重，其中有2例的最初诊断为Ⅰ级，并且由于临近足月，等出生后随访发现出血较前加重为Ⅲ级，患儿预后情况也较差。

本研究统计学分析显示MRI对孕28～31周、32～35周FICH的检出率要高于超声，对不同严重程度FICH的检出率MRI也高于超声，两者的P值均小于0.05，差异具有统计学意义。分析其原因可能因超声图像的分辨率较低，以及孕中晚期胎儿随胎龄的增加头围增大、颅骨回声影响、以及颅内出血量较少等使得超声难以准确观察颅内结构，从而导致漏诊及误诊率较高。而MRI对颅内出血的显示较为敏感，因此更有利于对微小病灶、出血及颅内细微结构的显示及检出。而本研究中MRI和超声对孕24～27周、36～40周的检出率P值均＞0.05，差异无统计学意义，其原因可能为样本量较少所致。

总之，胎儿颅内出血的发生率虽低，但危害性较大。产前胎儿MRI凭借自身明显的优势，已成为产前超声检查的重要补充方法，其联合检查能更好、尽早地发现FICH并做出准确的诊断，对指导临床早期干预和评估预后具有重要的意义。