多学科合作模式改善维持性血液透析患者营养状态的研究

陈文璇 许世林 梁威锋 文罗娜 刘 云 谭荣韶 钟小仕

终末期肾脏病是慢性肾脏病发展到终末阶段的疾病，常见的原发病有慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病和高血压肾损害，最终需要肾脏替代治疗，主要的替代方式是维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）。维持性血液透析患者普遍存在营养不良，在不同的国家和血液透析中心其发病率可达到18%～90%［1］。营养不良的维持性血液透析患者生存质量下降，死亡风险增加［2，3］。多学科护理（Multidisciplinary Care，MDC）模式是一种包括一系列不同的互补技术、知识和经验在内的综合医疗护理系统，其目的是改善患者的健康状况并取得最好的结局，以满足患者在生理和心理方面的需求，常由医师、护师及其他专家组成［4］。多学科护理模式常应用于心力衰竭和癌症等患者的治疗［5，6］，另有研究表明多学科护理模式可以降低慢性肾衰竭患者的全因死亡率，降低透析临时导管插入的需求，并降低住院率［7～10］。本研究通过在血液净化中心构建由医师、护师和营养师组成的多学科合作团队，探讨多学科合作模式对维持性血液透析患者营养状态的影响。

1.资料与方法

1.1 研究对象 本研究选取2020年3月至9月我院血液净化中心治疗的维持性血液透析伴营养不良患者作为研究对象。纳入标准：①应用主观全面评价（subjective global assessment，SGA）评分≤5分；②血液透析时间＞3个月；③年龄18～80岁；④签订知情同意书并积极配合。排除标准：①具有精神方面疾病、理解能力低于正常水平或长期昏迷意识不清者；②拒绝加入本研究或者依从性较差，不能配合完成本研究者。研究中止标准：患者因病情恶化需住院治疗或转院、死亡。将符合纳入标准的56例患者采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组28例。研究过程中，对照组2例患者死亡，2例患者转院，2例患者脱落，最终完成22例，其中男性12例，女性10例，年龄31～79岁，平均年龄（65.71±12.80）岁；观察组1例患者死亡，1例患者病情恶化转入ICU，2例患者转院，2例患者脱落，最终完成22例，其中男性13例，女性9例，年龄54～79岁，平均年龄（67.93±12.20）岁。两组患者在性别、年龄、透析月龄等基线资料的比较无统计学差异（P＞0.05），如表1所示。

表1 两组患者基线资料的比较

1.2 护理方法

1.2.1 对照组护理方法：采用常规护理模式，管组护士负责患者营养知识、饮食知识、用药知识的宣教，医生负责调整患者透析方案和用药方案。

1.2.2 观察组护理方法：联合医师、营养师和护师构建多学科合作模式进行干预，具体干预方式如下：（1）组建多学科合作团队：团队由血液净化中心主任牵头，联合本中心医师、护师和营养科营养师共同组建多学科合作透析营养干预小组，包括医师3名、护师5名、营养师2名。本团队采用柔性的管理策略［11～13］，团队成员之间无领导和被领导关系，每个成员工作具有等同的重要性。（2）培训：由科室主任组织小组成员学习维持性血液透析患者营养不良发生的原理、综合防治和营养评估工具使用等相关理论知识，并完成理论考核。（3）多学科合作团队职责分配：①医师：负责根据各项生化指标并结合护师、营养师建议调整患者透析方案和用药方案，确保患者透析充分性；②护师：负责使用7分SGA评估表对患者进行营养筛查，通过3天饮食日记定期了解患者饮食情况，将营养筛查结果和患者饮食情况上报至医师和营养师；另外护师还负责协助和监督患者执行由团队制定的营养干预方案。③营养师：负责综合医师和护师的各项建议，为患者制定营养干预食谱。（4）具体实施流程：①筛查：护师利用7分SGA评估表对维持性血液透析患者进行每月1次营养状态筛查，并将筛查结果5分及以下的患者进行3天饮食日记调查，再将调查结果上报给医师和营养师。②分析原因：医师和营养师根据护师上报的营养不良患者名单和饮食日记，从疾病因素、生理和心理因素共同分析患者营养不良发生原因。③制定具体营养干预方案：每2周开1次总结会议，针对患者营养不良的发生原因制定具体干预方案。由于急性并发症、透析不充分或者容量负荷导致高分解代谢的患者和因蛋白质吸收不良或丢失过多的患者对症处理；因为膳食知识缺乏或者行为不良导致营养不良的患者加强健康教育；因药物副作用出现咀嚼、消化、吸收功能不良的患者调整药物并对症处理。④质量控制：在营养师制定营养干预方案和医师制定用药方案后，由护师协助患者理解方案并且督导患者执行方案，评估患者执行情况，若患者执行较好给予表扬和鼓励，若执行较差则加强宣教。

1.3 观察指标 ①7分SGA评估：由护师对两组患者干预前和干预后进行7分SGA评分。②人体检测数据：包括患者干预前后的体质量、上臂围、肱三头肌皮褶厚度、体质指数BMI、握力。③生化指标：检测患者透析前静脉血人血白蛋白和前白蛋白。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0分析数据，计量资料以（±s）表示，对符合正态分布且方差齐的计量资料使用独立样本t检验行组间比较，干预前后自身对照比较行配对t检验，对方差不齐或不符合正态分布的计量资料采取非参数检验方法，以P＜0.05为存在统计学差异。

2.结果

2.1 两组干预前后各项营养指标的比较 干预6月后，观察组前白蛋白水平高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。白蛋白、体质量、握力、皮褶厚度、上臂围、体质指数BMI和7分SGA评估的值两组比较均无统计学差异（P＞0.05）。两组组内干预前后比较，对照组体质量、体质指数和皮褶厚度水平更低于干预前，差异具有统计学差异（P＜0.05）；观察组除了上臂围水平高于干预前，具有统计学差异（P＜0.05），其余指标与干预前相比均无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组干预前后各项营养指标的比较

2.2 两组干预前后各项指标变化幅度比较 相比对照组，观察组干预后较干预前体质量、上臂围和体质指数BMI均有较高的增长幅度，对照组有下降的趋势，差异具有统计学差异（P＜0.05），如表3所示。

表3 两组干预前后各项指标变化幅度比较

3.讨论

3.1 多学科模式可有效改善维持性血液透析患者的营养状态 维持性血液透析患者营养不良是多种因素引起的，包括蛋白质丢失、能量摄入不足、微炎症状态、肠道菌群失调、代谢性酸中毒、胰岛素抵抗、并发症、容量负荷过重和心理社会因素等［14］。因此对于透析患者的营养干预，传统的单学科单向干预模式是远远不够的，多学科合作干预可综合各学科业务优势，为患者提供更精准和全面的干预方案。本研究采取多学科合作模式，护师、医师和营养师的工作各有侧重点又相互配合。护师注重患者饮食依从性、心理、社会家庭和经济等非疾病因素的护理，营养师注重患者饮食摄入功能的调理，医师注重患者疾病因素和用药因素的干预，多学科合作模式给予患者护理、营养和医疗全面干预。本研究发现，干预后观察组患者前白蛋白水平明显优于对照组，并且在体质量、上臂围和体质指数BMI上有更高的增长值；对照组在干预6月后，患者的体质量、皮褶厚度和体质指数有明显下降。这表明多学科合作模式在改善维持性血液透析患者的营养状态上有良好的效果。

3.2 多学科合作模式有助于患者建立良好的饮食行为 我国北方维持性血液透析患者营养不良发生率为27.4%［15］。血液透析患者营养不良与不良饮食行为密切相关［15］，患者接受的营养教育不够导致了对饮食控制的信念、行为依从性不佳［16］。通过营养师的饮食指导增加患者的营养知识，通过护师长期的健康教育帮助患者建立合理的日常饮食行为，加强营养管理，有助于改善患者的营养状况［17］。

4.小结

多学科合作模式能有效改善维持性血液透析患者的营养状态，值得进一步推广。但因本研究纳入样本量较少、随访时间过短，因此存在一定的局限性，因此我们需要在更大的样本量、范围和更长的随访时间上来证明本模式对维持性血液透析患者的营养改善作用。