探讨静动脉二氧化碳分压差/氧含量差比值在脓毒性休克液体复苏中的价值

2021-02-10匡智明张胜睿朱运林朱华勇朱建龙张维维黄振飞申美荣

中国老年保健医学 2021年6期

张敏匡智明张胜睿朱运林朱华勇刘超朱建龙张维维黄振飞申美荣

脓毒性休克是重症监护病房（intensive care unit，ICU）常见疾病，同时也是ICU患者死亡的重要原因，脓毒性休克治疗的主要原则为控制感染、液体复苏及改善各器官灌注状态，其中液体复苏的早期目标导向治疗已得到临床广泛认可。中心静脉血氧饱和度（systemic central venous oxygen saturation，ScvO2）已被广泛应用于ICU患者的液体复苏［1］，但随着相关研究的不断深入，目前发现采用ScvO2作为液体复苏指导目标，并未显著降低脓毒性休克患者的死亡率，多数学者认为该指标无法较好反应机体组织缺氧程度，尤其是当线粒体功能障碍或细胞病变缺氧损害氧气消耗或微循环衰竭导致血液分流远离代谢活跃时，该指标临床意义有限［2］。乳酸（lactic acid，Lac）是液体复苏过程中常用的监测指标，反应组织无氧代谢程度，但由于该指标为非实时参数，指导临床工作时存在一定延时［3］。相关研究显示［4］，静动脉二氧化碳分压差/氧含量差比值（Pv-aCO2/Ca-vO2）可显示出机体组织器官灌注情况，能够较好识别患者机体是否存在无氧酵解。本研究中以PvaCO2/Ca-vO2为目标导向，探讨其在脓毒症休克液体复苏中的应用价值，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料经我院医学伦理委员会批准，将我院2020年6月至2021年6月重症监护病房（ICU）收治的脓毒性休克患者69例纳入为研究对象，根据患者就诊顺序将其编号，根据编号奇偶数将其分为观察组（n=35，编号为奇数）和对照组（n=34，编号为偶数）。两组一般资料见表1，经统计学检验，两组一般资料组间差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经受试者或家属同意并签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 入组标准（1）纳入标准：①参考《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》中相关标准明确诊断为脓毒性休克［5］；②年龄18～65岁；③发病至患者进入ICU时间在24h内。（2）排除标准：①妊娠期或哺乳期女性；②合并恶性肿瘤者；③合并急性冠脉综合征或心肌梗死者；④经过我院医师评估，在进入ICU后预计24h内死亡或处于不可逆的临终状态者。

1.3 方法参照指南［5］，给予所有患者早期集束化液体复苏治疗。确诊为脓毒性休克后，立即对患者实施抗感染治疗，监测有创血压、中心静脉压（central venous pressure，CVP），并给予血气分析。两组患者均给予抗炎、充分液体复苏、机械通气、血管活性药物及对症支持治疗，同时给予脏器功能支持治疗，根据患者机体各项指标对补液、血管活性药物、抗炎药物的剂量及种类进行调整。患者进入ICU12～24h内行胃肠营养管留置，稳定血流动力学状态后尽早开始肠内营养治疗，热量控制在4184kJ/L，以20ml/h为起始滴速，而后逐渐调整。在颈内静脉抽取血液标本后送检，测量所有患者的ScvO2、PvaCO2、Ca-vO2、Pv-aCO2/Ca-vO2。

对照组患者以ScvO2≥70%为复苏目标，当ScvO2＜70%时对患者进行液体负荷试验，完成对患者液体反应性的评估，当评估结果为阴性，可采用正性肌力治疗或降低耗氧量治疗。

观察组患者以Pv-aCO2/Ca-vO2≤1.8为复苏目标，若PvaCO2/Ca-vO2＞1.8对患者进行液体反应性评估，评估结果为阴性，采用正性肌力治疗或降低耗氧量治疗，反之则继续进行液体复苏。

1.4 观察指标及评估方法 ①在两组患者进入ICU时、液体复苏12h时、液体复苏24h时，测量其心率（heart rate，HR）、心指数（cardiac index，CI）、中心静脉血Lac水平、CVP、急性生理学和慢性健康状况Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）评分。APACHEⅡ评分包括急性生理评分、慢性健康评分及年龄评分［6］，其中急性生理评分共有12项生理指标，每项0～4分，总分为0～60分；慢性健康状态评分2～5分，根据患者免疫功能抑制状态或慢性器官功能不全诊断评分；年龄评分0～6分，情况越差、年龄越高患者得分越高，共计0～71分，分值越高患者预后越差。②比较两组进入ICU时及液体复苏24h时的下腔静脉内径最大径、下腔静脉内径最小径、下腔静脉内径呼吸变异率，采用床旁超声检测上述指标。③比较两组复苏期间去甲肾上腺素用量，比较两组ICU入住时间、住院总时间、住院病死例数、28d病死例数。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0软件处理数据，计数资料行χ2检验，以［例（%）］表示；计量资料以（均数±标准差）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组临床指标的比较两组液体复苏12h时、液体复苏24h时的CI、CVP高于进入ICU时，HR、Lac、APACHEⅡ评分低于进入ICU时，观察组液体复苏12h时、液体复苏24h时的CI、CVP高于对照组，Lac、APACHEⅡ评分低于对照组，观察组24h时的HR、CI、CVP高于对照组，Lac、APACHEⅡ评分低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组超声指标的比较两组液体复苏24h时的下腔静脉内径最大径、下腔静脉内径最小径高于进入ICU时，下腔静脉内径呼吸变异率低于进入ICU时，观察组复苏24h时的下腔静脉内径最大径、下腔静脉内径最小径高于对照组，下腔静脉内径呼吸变异率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组临床指标的比较

2.3 两组预后指标的比较观察组血管活性药物用量低于对照组，观察组ICU入住时间、住院时间短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），两组住院病死例数及28d病死例数差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组预后指标的比较

3.讨论

多项研究证实［7～9］，脓毒性休克主要特征为高心输出量及低外周阻力，引发患者组织低灌注状态，是目前ICU常见的危重症。目前研究显示［10］，脓毒性休克关键病理生理阶段为有效循环状态血容量的明显下降，对该阶段患者进行液体复苏具有重要意义。研究证实［11，12］，早期识别并对脓毒性休克进行干预可改善患者预后，液体复苏作为挽救休克患者的重要手段，随着相关研究的不断开展，复苏目标被证实在液体复苏过程中具有重要意义。相关研究证实［12］，监测液体复苏过程中各项指标可防止液体输注过快导致组织间隙液体积聚过多。目前指南推荐反应脓毒性休克患者机体氧代谢的主要指标为ScvO2，通常以中心静脉ScvO2≥70.00%作为液体复苏目标，但随着相关研究的不断深入，目前发现其存在以下不足［13，15］：①该指标无法反映休克患者的氧供需平衡情况，较高水平ScvO2时仍可出现组织缺氧，考虑为脓毒性休克发生时，炎症反应剧烈，多种炎性因子作用下可导致细胞线粒体功能障碍，ATP生成过程中出现氧化磷酸化障碍，线粒体用氧过程受阻，此时虽循环中氧含量较高，但细胞缺氧的情况无法排除。②该指标无法反映休克患者的微循环变化情况，在休克过程中患者的静脉-动脉出现短路，迂回通路关闭，组织虽存在严重缺氧但血液中氧含量通常处于较高水平。

随着相关研究的不断深入，目前发现脓毒性休克患者在疾病发生发展过程中会出现急性循环衰竭，氧输送和氧消耗之间的平衡被打破，当组织缺氧和灌注不足时会降低有氧代谢产生的CO2，从而减少氧消耗；但细胞无氧代谢增加，经无氧代谢产生的终末产物如CO2、Lac也会随之增加，表现为CO2增加程度＞氧消耗程度，Pv-aCO2/Ca-vO2比值升高［16］。在有氧环境下，CO2的产生不会高于氧消耗，故Pv-aCO2/CavO2比例升高可反映无氧代谢能力增长，能用于识别患者是否存在无氧代谢风险。王见斌等研究显示［17］，动静脉CO2分压差较高的休克患者存在机体小血管灌注比例下降，功能性毛细血管密度随之下降，微血管的血流异质性增加。周芹等研究证实［18］，动静脉CO2分压差升高可作为指标评估ICU脓毒性休克患者中ScvO2≥70.00%者低灌注情况，且该研究指出动静脉CO2分压差可评估患者是否有充足的静脉血流量冲刷并带走外周组织中的CO2。本研究中观察组以Pv-aCO2/Ca-vO2≤1.8为复苏目标指导脓毒性休克患者的体液复苏，结果显示，两组液体复苏12h时、液体复苏24h时的CI、CVP高于进入ICU时，HR、Lac、APACHEⅡ评分低于进入ICU时，观察组液体复苏12h时、液体复苏24h时的CI、CVP高于对照组，Lac、APACHEⅡ评分低于对照组，观察组24h时的HR、CI、CVP高于对照组，Lac、APACHEⅡ评分低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），提示Pv-aCO2/Ca-vO2可有效指导脓毒性休克患者的早期体液复苏。相关研究证实［19］，超声技术的应用在重症医学中发挥重要作用，通过对患者下腔静脉直径及呼吸变异率进行监测，能有效评估患者体液复苏情况。表3数据显示，两组液体复苏24h时的下腔静脉内径最大径、下腔静脉内径最小径高于进入ICU时，下腔静脉内径呼吸变异率低于进入ICU时，观察组复苏24h时的下腔静脉内径最大径、下腔静脉内径最小径高于对照组，下腔静脉内径呼吸变异率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。本研究结果显示，观察组血管活性药物用量低于对照组，观察组ICU入住时间、住院时间短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），两组住院病死例数及28d病死例数差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究结果提示Pv-aCO2/Ca-vO2指导脓毒性休克患者的液体复苏能提高患者复苏效果，缩短患者治疗时间。