应用两种营养疗法对老年吞咽障碍干预效果的研究

尹 玲 刘 萌

吞咽功能障碍是指由中枢神经系统疾病、食道或口咽部 病变引起的不同部位功能受损，从而不能安全把食物、药物和水经口送到胃内，由此产生的吞咽时咽下困难［1］。吞咽功能障碍是老年综合征中常见的一种，因各种慢性疾病以及身体机能的衰退导致老年患者吞咽功能障碍的情况越来越常见［2］。而且老年人常因多病共存、多重用药、机体功能的下降，导致衰弱、患营养不良、肌肉减少、跌倒、躯体功能及生活质量下降等一系列并发症发生。有研究表明住院老年人的营养不良发生率更是高达30%～50%［3］。间歇性经口置管营养法是在需要进食时将胃管从口腔插入食管内，通过胃管将流食（营养液等）、水和药物送入胃内，运送结束后拔出胃管的方法，是代偿性营养支持模式，也是治疗吞咽功能的方法［4］。本次研究比较了传统鼻饲法经鼻置管和间歇性经口置管管饲法对老年患者吞咽功能、营养状况的影响效果。

1.资料与方法

1.1 研究对象 采用整群抽样的方法，随机选取2017年9月至2021年3月入住某三甲医院老年病科的80例有吞咽功能障碍，且进行肠外营养支持的老年住院患者作为研究对象。首先对患者的吞咽障碍程度进行评估并划分等级，再根据患者的营养支持途径将其分为对照组和干预组，对照组采取传统鼻饲法经鼻腔置管模式，共40例，其中男性22例，女性18例，年龄78～95岁，平均（87.85±3.453）岁，脑梗死后遗症21例、脑出血8例、老年痴呆3例、慢性阻塞性肺疾病8例。干预组采用间歇性经口腔置管模式，共40例，其中男性28例，女性12例，年龄84～96岁，平均年龄（89.85±3.125）岁，脑梗死后遗症15例、脑出血7例、老年痴呆14例、慢性阻塞性肺疾病4例。

1.1.1 纳入标准：①年龄≥78岁的老年病科住院患者；②经评估检查存在吞咽功能障碍且洼田饮水试验评分在3分或以上者；③患者经药物或其他治疗后生命体征平稳，可耐受IOE等护理操作；④患者或家属签署知情同意书，自愿接受IOE技术；⑤本次试验通过医院伦理委员会审查，符合医院伦理标准。

1.1.2 排除标准：①意识不清、存在认知障碍；②咽反射过强，难以耐受IOE技术；③食道黏膜苍白糜烂、有穿孔史、出血、水肿和肿物等；④长期使用类固醇激素；⑤贲门闭合不全。

1.2 方法

1.2.1 调查工具：①一般情况调查表：在查找阅读相关文献的基础之上，自行编写一般情况调查表，内容包括患者性别、年龄、婚姻状况等。②洼田饮水实验评价表：分级评定法：准备30ml温开水，帮助患者取坐位。1级：一次性在5s内顺利咽下所有的水；2级：两次或两次以上机会全部咽下，不咳嗽；3级：一次性全部咽下，但呛水；4级：有一定程度的呛咳，吞咽30ml水需要2次以上；5级：不可能咽下所有的水，并且在每次吞咽过程中经常出现呛咳［5］。洼田实验测试结果为1级，说明患者吞咽功能正常或治愈；检测结果为1级、2级或治疗后转为2级，说明患者吞咽功能明显改善，效果明显；洼田实验结果≤3级或经治疗后提高1级，提示患者吞咽困难仅略有改善，为有效；实验结果没有变化，吞咽障碍无改变，则治疗无效。朱亚芳［6］等人的研究结果表明，在评估患者的吞咽功能方面，洼田饮水试验量表的两次评估结果比较kappa值为0.923，rs=0.976，P＜0.01，另χ2值为75.56，rs=0.464，Cramer's V=0.499，P＜0.01，说明量表的信度、效度都较好。由日本学者洼田俊夫［7］在1982年提出，因量表分级明确清楚，操作简单，是临床应用广泛且便捷的评定量表。该法不仅可以观察到患者的饮水时间、有无呛咳等，还作为是否进行吞咽造影检查的筛选标准。③主观全面营养状况评价量表（SGA）：SGA量表由加拿大学者Detsky［8］于1987年首次提出，该方法不会对患者造成损伤且操作简单，只需通过患者体重变化、膳食摄入变化、消化道症状、活动能力、皮下脂肪减少结果的评价、肌肉消耗、压力、脚踝水肿、腹水等指标的变化，评价患者的营养状况［9］。根据评价评分结果分为三个等级：当八项评价中有五项以上为C级时，综合评价为C级；有5项或5项以上B级，或C级但少于5项时，综合评价为B级；8项评价中，B、C级低于5项时，综合评价为A级。A级为营养良好，B级为轻中度营养不良，C级为重度营养不良。龚丽青等［10］研究结果显示，在对住院患者进行营养筛查和评估中，SGA量表与NRS-2002量表的两两评估结果比较kappa值为0.491，P＜0.01。刘萍等［11］将SGA量表应用与原发性肝癌患者，测得该量表χ2值为7.364，灵敏度为82%，特异度为72%，证明该量表具有良好的信效度。

1.2.2 研究方法：①采用评估法，评估选取研究对象；②采取回顾性病案分析法，通过查阅病例资料获取患者一般资料；③采用评估分析的形式，让患者一次饮下30ml温水，使用洼田饮水试验评估量表对患者饮水过程中的吞咽情况进行评估、再采用SGA量表评估患者的营养状况，最后分析比较两组的治疗效果。本次试验分别于治疗前、治疗后4周、治疗后12周和治疗后24周评估比较两组患者的营养状况和吞咽功能。

1.2.3 方法：两组患者均采取对症治疗，并在此基础上对对照组、干预组分别采取两种不同营养支持方法，对照组经患者鼻腔插入16号硅胶胃管，长度45～55cm，按鼻饲方法判断胃管是否在胃内，进行营养支持200～300ml/次泵入，4～5次/d，每个月更换一次胃管。干预组使用间歇性经口腔插管（IOE）经患者口腔插入同型16号硅胶胃管，插入长度35～40cm到食管中下段，把胃管端头放入水内观察是否有成串的气泡移出，进行营养支持300～500ml/次，3～4次/d，每天营养支持结束后立即拔出胃管进行消毒处理，防止患者下次用发生胃管感染。

1.3 统计学方法 使用Excel软件进行数据归类录入和整理并双人核查，运用SPSS 25.0软件进行统计学分析，一般情况调查表采用描述性统计分析方法分析，洼田饮水实验结果比较分析运用重复方差分析法，两组患者治疗前后效果对比使用配对t检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者的一般资料比较 在患者的一般资料中，对照组和干预组中的性别比例基本一致。本次研究对象年龄≥80岁的占99%，由此可见，除疾病因素外衰老也是引起老年人吞咽功能障碍的一大因素。本院老年病科71.25%的患者职业状态是离休，平均年龄偏高。60%的患者医疗支付方式为公费，患者的经济来源都有工资和退休金两种形式，说明老年人的社会支持良好，没有经济方面的担忧。本研究发现排除容易导致吞咽功能障碍的疾病脑卒中和老年痴呆后，研究人群高危因素主要以高血压和糖尿病为主［12］。详见表1。

表1 一般情况调查表 单位：例

2.2 洼田饮水实验结果比较 治疗前两组患者分别进行洼田饮水试验评分，结果显示：对照组5级38人、干预组5级27人，结果无统计学差异（P＞0.05）。治疗中对照组采用传统鼻饲胃管进行治疗，而干预组则采用间歇经口置管治疗。治疗结束后再次洼田饮水试验评分，对照组5级6人，干预组5级2人，干预前后5级分别下降15.8%、7.4%，结果差异有统计学意义（P＜0.05），证明两种营养疗法对改善患者吞咽功能均有一定效用，详见表2。两种营养疗法干预后的数据采用重复测量方差分析进行比较，结果表明进行间歇性经口置管管饲治疗的患者吞咽功能障碍得到了明显改善，与对照组所采用的传统鼻饲营养疗法相比较，干预组的吞咽功能障碍治愈率更高，详见表3。

表2 两组患者治疗前后洼田饮水分级情况 单位：例

表3 留置胃管与经口间歇置管洼田饮水实验评分结果比较

2.3 两组治疗效果比较 传统鼻饲法经鼻置管与间歇性经口置管治疗比较治疗前、治疗4周、治疗12周及治疗24周的结果显示，护理干预随着治疗时间延长，其改善效果越好，P＜0.05，说明对于进流质及水有呛咳的老年患者经间歇性经口置管后，刺激口腔期吞咽神经，使吞咽功能恢复，促进患者进食，增加机体营养状况，改善衰弱状态。详见表4。2.4 两组患者营养状况改善效果分析 与对照组相比，干预组的营养状况改善情况非常显著，轻度营养不良的患者比例上升7.5%，中度营养不良比例上升60%，重度营养不良比例下降67.5%，进行间歇性经口置管管饲的老年患者在治疗24周后重度营养不良的人数在不断下降，重度营养状况逐渐向中度和轻度慢慢过渡，间歇性经口置管管饲营养支持方法起到改善营养的作用。详见表5。

表4 传统鼻饲法经鼻置管与间歇性经口置管治疗效果的比较

表5 两组SGA评价量表评分结果对比分析

3.讨论

吞咽功能障碍是一种老年综合征，老年人发生吞咽功能障碍的相关影响因素有基础疾病多、多重联合用药、自身营养状况差等，而高龄（年龄≥80岁）是吞咽功能障碍相关风险因素中的独立危险因素［13，14］。老年患者多病共存、吞咽功能障碍进食少，导致老年患者的营养不良状况加重，而营养不良又会使老年患者的病情出现一系列的恶化情况，诸如免疫系统功能下降、认知功能障碍、衰弱、肌肉萎缩无力等。目前的研究多是针对脑卒中后吞咽功能障碍的，国内对吞咽障碍的管理也是多集中在筛查和功能恢复训练方面。一般高龄老年患者都需要营养支持，所以发展针对整体的高龄老年患者在给予营养支持的同时又能改善吞咽功能的方法的临床研究显得尤为重要。本次研究得出，间歇性经口置管管饲法就是一种不仅能给患者营养支持，而且能促进老年患者吞咽功能恢复的优质方法，且与传统经鼻腔置管法进行了对比研究，发现间歇性经口置管管饲法不仅在吞咽功能障碍恢复方面疗效显著，也能够非常有效的改善老年患者的营养状况，患者营养状况、机体免疫力提高，加之临床用药可加速疾病恢复进程，提高了住院老年患者的生活质量，减少住院次数和费用，减少了插管营养支持带来的各种并发症的发生。

4.结论

本次研究结果表明，干预组的吞咽功能障碍和营养状况改善效果都明显高于对照组。传统鼻饲法经鼻置管只是简单的营养给予方式，没有其他益处，反而因为插管、长时间留置管道带来各种各样的并发症，如窒息、吸入性肺炎、肺部感染、黏膜溃疡性出血、胃食管反流征、失用性吞咽功能障碍等。而间歇性经口置管模式营养支持效果较好，在有效提高临床疗效，极大地降低各种并发症的同时，还利于老年患者吞咽功能的恢复和营养状况的改善。

研究结果显示，干预组不但在改善患者的营养状况方面优于对照组，同时降低了并发症，而且患者更容易接受、满意率高，更有利于吞咽障碍患者营养的提高，且操作简单，患者顺应性好，符合老年人的生理规律，能在短时间内摄取营养，发生胃肠功能紊乱的机会少。

针对老年吞咽障碍患者采用间歇性经口置管益处和疗效都大于传统鼻饲法经鼻置管，更有利于老年患者营养状况的改善和吞咽功能的恢复，提高生活质量和减少住院时间及费用。