多指标联合检测在非酒精性脂肪肝诊断中的价值

张红梅 丁俊宁 樊小萱 任芳华

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯的肝脂肪变性（non-alcoholic simple fatty liver，NAFL）以及由其演变的非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）、脂肪性肝纤维化和肝硬化，甚至演变为肝细胞癌（HCC）［1］。非酒精性脂肪肝不仅可导致肝病残疾和死亡，还增加心血管疾病（CVD）、2型糖尿病及脑血管疾病风险，且与血清维生素D水平、血清尿酸水平等具有相关性［2～9］。

若能早期及时发现并有效治疗，非酒精性脂肪肝可逆转，甚至患者能够完全恢复健康。肝脏组织活检为确诊脂肪肝的金标准，但在临床工作中因创伤大等原因，肝活检通常难以实现。因此肝脏影像学符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他可以解释的原因，和（或）有高血压、糖尿病、高脂血症等代谢综合征相关组分的患者出现原因不明的血清ALT和（或）AST、GGT持续增高大于半年，减重和改善胰岛素抵抗（IR）后，肝酶指标或脂肪肝影像学改善或恢复正常者可以诊断为非酒精性脂肪肝［10］。

B超是临床最常用的脂肪肝诊断工具，根据肝脏前场回声增强（“明亮肝”）、远场回声减弱、肝内管道结构显示不清等特征可诊断脂肪肝，但B超对轻度脂肪肝诊断的敏感性及特异性均不高［11］。应用BMI、腰围、血清TG、TC、LDL-C、HDL-C、FPG等代谢性指标及ALT、AST、GGT等肝酶学指标联合检测，可在临床工作中弥补影像学诊断脂肪肝的不足。因此，对于非酒精性脂肪肝初诊患者，关注BMI、腰围、血脂、肝酶学指标及合并疾病等，可以综合评估是否NASH高危人群并加以重视。

本文旨在分析成人非酒精性脂肪肝与腰围、BMI、血脂、血糖水平及肝功能水平的相关关系，进一步揭示引起脂肪肝病变的代谢性病因及提示脂肪肝病变风险的肝酶学指标，引起大众及临床医师重视。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年8月至2021年1月到我院健康体检的成年人共480例，其中男性284例，女性196例，年龄45～90岁，平均年龄为（61.54±8.08）岁。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：符合非酒精性脂肪肝诊断标准（见表1），并经B超确诊为均匀弥漫性脂肪肝，所有研究均经伦理委员会批准，所有入选者均签订知情同意书。

表1 非酒精性脂肪肝的相关定义［11，13～16］

1.2.2 排除标准：病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病、胆汁淤积性肝病、妊娠妇女、恶性肿瘤患者及其他严重心脑血管疾病患者等可能引起上述肝功能、血脂等指标异常的患者及认知功能障碍、精神疾病患者等［12］。

1.3 方法 所有入选者均自前一天22点开始禁食且禁食高脂食物、禁止饮酒，次日清晨空腹采集静脉血4ml，并由固定专业人员测量身高、腰围、臀围、体重，计算体质指数（Body Mass Index，BMI），采用全自动生化分析仪测定入选者的总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）和空腹血糖（FPG）等代谢性指标及谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、γ-谷氨酰氨基转肽酶（GGT）等肝酶学指标。由专业超声医师测定入选者的肝脏超声学图像。

1.4 相关指标定义及诊断标准

表2 相关代谢性指标的定义［11］

表3 均匀弥漫性脂肪肝超声分级诊断标准［19］

1.5 统计学方法 全部数据均采用SPSS 18.0统计软件统计分析，计数资料以频数（百分比）表示，血脂、血糖水平与脂肪肝严重程度比较采用非参数检验及线性趋势检验；腰围、BMI水平与脂肪肝严重程度比较采用非参数检验；脂肪肝严重程度与肝酶（ALT、AST及GGT）水平比较采用卡方检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 不同血脂、血糖水平脂肪肝等级程度比较

2.1.1 将TG按正常与升高分组：经非参数检验，两组间有统计学差异（Z=-8.67，P＜0.0001），可以认为TG升高组脂肪肝严重程度明显高于TG正常组。经线性趋势检验11.06，ν偏=5，P偏＞0.05），可以认为TG与脂肪肝严重程度等级之间存在线性相关关系，即TG水平越高脂肪肝越严重（见表4）。

表4 不同血脂、血糖水平脂肪肝等级比较 单位：例

2.1.2 按TC正常与升高分组：经非参数检验，两组间有统计学差异（Z=-1.98，P=0.0480），可以认为TC升高患者脂肪肝严重程度高于TC正常组（见表4）。

2.1.3 按LDL-C正常与升高分组：经非参数检验，两组间有统计学差异（Z=-2.39，P=0.0170），可以认为LDL-C升高患者脂肪肝严重程度高于正常LDL-C患者（见表4），经线性趋势检验（=12.85，ν偏=8，P偏＞0.05），LDL-C与脂肪肝严重程度等级之间存在线性相关关系，即LDL-C水平越高脂肪肝越严重。

2.1.4 按HDL-C正常与降低分组：经非参数检验，两组间有统计学差异（Z=-6.69，P＜0.0001），可以认为HDL-C降低组患者脂肪肝严重程度高于HDL-C正常组（见表4）。

2.1.5 按FBG正常与升高分组：经非参数检验，两组间有统计学差异（Z=-5.40，P＜0.0001），可以认为FBG升高患者脂肪肝严重程度高于FBG正常组（见表4）。经线性趋势检验05），可以认为FBG与脂肪肝严重程度等级之间存在线性相关关系，即FBG水平越高脂肪肝越严重。

综上，不同血脂及FBG水平脂肪肝严重程度存在差异，血脂及FBG异常的患者脂肪肝严重程度高于血脂及FBG水平正常的患者，且脂肪肝的严重程度随着TG、LDL-C、FBG的升高而加重。

2.2 不同腰围水平脂肪肝等级比较 将腰围按正常与腹型肥胖分组，经非参数检验，两组间有统计学差异（Z=-10.68，P＜0.0001），可以认为腹型肥胖组脂肪肝严重程度明显高于腰围正常组患者（见表5）。

表5 不同腰围水平脂肪肝等级比较 单位：例

2.3 不同BMI水平脂肪肝等级比较 将BMI按正常、超重、肥胖分组，经非参数检验，三组间有统计学差异（H=133.60，P＜0.0001），可以认为不同BMI水平脂肪肝严重程度有差别。进一步行两两比较，超重和肥胖组脂肪肝严重程度高于BMI正常组，肥胖组脂肪肝严重程度高于超重组（见表6）。

表6 不同BMI（kg/m2）水平与脂肪肝等级比较单位：例

2.4 不同脂肪肝等级肝酶升高水平比较 按无脂肪肝、轻度脂肪肝、中重度脂肪肝进行脂肪肝等级分组，经卡方检验，三组间有统计学差异（P＜0.0001），可以认为不同脂肪肝等级之间ALT、AST及GGT升高程度有差别。进一步行两两比较发现，中重度脂肪肝组ALT、AST及GGT升高较无脂肪肝组明显，轻度脂肪肝组AST及GGT升高较无脂肪肝组明显，中重度脂肪肝组ALT升高较轻度脂肪肝组明显（见表7）。

表7 不同脂肪肝等级肝酶水平比较 单位：例

3.讨论

脂肪肝发病率越来越高，推断可能与现阶段人民生活水平提高及不健康生活方式相关。现非酒精性脂肪肝患病率在全球及亚洲人群约为25%［20，21］，中国成人约为6%～27%，发病率约为34～91例/（1000人·年）［22～24］。

本文中研究得出，BMI属于超重及肥胖组人群脂肪肝患病严重程度明显高于BMI正常组；腹型肥胖组人群脂肪肝的患病严重程度明显高于腰围正常组；血脂异常组及空腹血糖升高组脂肪肝患病严重程度明显高于血脂及血糖正常组，且随着TG、LDL-C及FPG升高数值越高脂肪肝越严重，这与《非酒精性脂肪性肝病与相关代谢紊乱诊疗共识》［1］报道一致。

非酒精性脂肪肝的病因较多，发病机制尚未完全明确，但大多数学者认为非酒精性脂肪肝为MetS的组分之一，或MetS在肝脏的表现，而IR是其主要危险因素［25］。非酒精性脂肪肝与MetS互为因果，代谢紊乱不但与T2DM和心血管疾病高发密切相关，而且参与非酒精性脂肪肝的发生和发展［10］。肝脏作为重要代谢器官，具有分泌蛋白质、合成并储存肝糖原、去氧化等作用，参与人体内脂类物质的消化、合成和运输。因此肝脂质代谢枢纽发生问题时，体内胰岛素抗体及氧化应激反应就会造成肝脏代谢紊乱，导致总胆固醇水平升高，低密度脂蛋白胆固醇分泌能力增强，肝脏中甘油三酯聚集，进而引发脂肪肝。脂肪肝又会使脂质代谢发生异常，并对血糖的代谢造成影响。

鉴于非酒精性脂肪肝是肥胖和MetS累及肝脏的表现，因此处于单纯性脂肪肝阶段时，治疗非酒精性脂肪肝的首要目标为减重和改善IR，预防和治疗代谢综合征及其相关并发症；次要目标为减少肝脏脂肪沉积，避免因“附加打击”而导致NASH和慢加急性肝功能衰竭；对于已发生NASH和脂肪性肝纤维化患者还需进一步阻止肝病进展，减少肝硬化、HCC及其并发症的发生［26］。因此，改变不良生活方式、减重、控制腰围、低脂饮食、控制血糖异常是预防和治疗非酒精性脂肪肝及其并发症最重要的措施［10］。

本文研究得出，脂肪肝严重程度等级越高，ALT、AST及GGT异常率越高，此结果与林彩霞、黎灿然等［19］人的研究结果一致，原因可能是脂肪长期过多沉积于肝细胞内，导致肝细胞受损，肝功能减退，降低了对物质的代谢和分解能力的同时也降低了肝脏对各种活性酶的灭活能力，从而使转氨酶从损害的肝细胞中进入血液，导致血清肝酶指标升高；肝细胞脂肪含量持续增加，肝细胞逐渐丧失功能并转变为纤维化，可使肝功能障碍进一步加重。因此，脂肪肝程度越重，肝细胞的损害就越严重，对活性酶的灭活能力也会越弱［27］。

对于初发非酒精性脂肪肝患者，因症状隐匿，临床容易漏诊，因此无其他原因可以解释的肝酶轻度升高，通常在正常值上限1.5～2倍，可以考虑非酒精性脂肪肝的诊断，肝酶升高至正常值上限2～3倍，强烈提示NAHS的诊断［1］。

综上，定期对有代谢综合征及心脑血管疾病高危风险的人群进行体重、腰围、血脂、血糖、肝功能、肝脏超声等检查并综合评价上述指标，可早期发现非酒精性脂肪肝患者并尽早进行干预。此举对减少肝纤维化、肝硬化及肝癌发病率，降低代谢综合征及心脑血管病等疾病风险具有重要意义。