经内镜组织胶注射治疗食管曲张静脉破裂出血患者临床观察①

魏伦收，任 争，解淑萍，孙新房

(河南大学淮河医院消化内科， 河南 开封 475000)

肝硬化是引起患者发生门静脉高压的重要危险因素，缩窄性心包炎、门静脉-动脉瘘、肿瘤压迫、肝癌以及门静脉闭塞等也可以一定程度引起患者发生门静脉高压[1]。食管静脉曲张破裂出血(Esophagus varices bleeding , EVB)是临床引起上消化道出血的常见因素，同时也是代偿期肝硬化患者较为常见的并发症[2]。病情较为凶险，肝硬化患者一旦病发EVB，通常表现为不容易控制的大出血，救治不及时可迅速进入休克状态，危及患者生命，是晚期肝硬化患者死亡的主要原因之一。调查研究显示，肝硬化1年内病发EVB的概率为5%～15%，而出血后1d内再次出血的发生率可高达40%左右，1年内再次出血的发生率可高达80%左右[3]。门静脉血栓是一种发生在脾静脉、肠系膜下静脉、肠系膜上静脉、门静脉主干等部位，累及门静脉系统的并发症，其发生率相对较低，但较为严重[4]。目前，临床上通常采用保守治疗以及手术治疗，而手术治疗由于患者的耐受性以及高风险性，接受度不高；多种内科药物联合应用和压迫止血等保守治疗虽然取得了一定的效果，但是难以进行根治。近年随着内镜技术的快速发展，内镜下组织胶注射术和内镜下食管静脉曲张套扎术逐渐发展为EVB治疗的新技术[5]。故本文探讨经内镜组织胶注射治疗食管曲张静脉破裂出血患者对其食管尾静脉曲张程度、出血情况及门静脉血栓的影响，为其临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2017-05～2020-05收治的150例肝硬化食管曲张静脉破裂出血患者，按照治疗方式不同分为观察组75例和对照组75例，两组患者一般资料方面差异不显著，具有可比性(P>0.05)。见表1。Child-Pugh分级标准：对患者的一般状况、凝血酶原时间、血清白蛋白浓度、腹水以及血清胆红素等5个基本指标进行评定，分为1、2、3分3个计分标准，总分15分，根据患者最终得分将其分为A级：5～6分，手术危险程度相对较小；B级为7～9分，手术危险程度中等；C级为10～15分，手术危险程度较大。

表1 两组患者基线资料比较[n=75,n(%)]

1.2 诊断标准

食管曲张静脉破裂出血诊断标准[6]：①红色或者白色血栓附着在曲张静脉上；②曲张静脉上可见有涌血或者活动性出血；③排除其他潜在出血可能。门静脉血栓诊断标准：①符合2000年病毒性肝炎防治方案中关于代偿性肝硬化的诊断标准[7]；②经多普勒超声检查，如果其门静脉中出现有不被压缩的强回声团块，部分无血液，且有反向回流，即为门静脉血栓；不能确诊者，可通过磁共振血管造影或者CT血管造影技术进行进一步检查确诊。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：①符合上述食管曲张静脉破裂出血诊断标准者；②符合代偿期肝硬化诊断标准者；③此研究经本院医学伦理委员会批准；④患者及家属同意并积极配合本次研究，签署知情协议书。排除标准：①门静脉严重狭窄者；②合并有冠心病、高血压、呼吸以及循环衰竭者；③合并有肝肾综合征；④合并有肝癌以及其他相关恶性肿瘤者；⑤有抗病毒药物、硝酸酯类以及β受体阻滞剂类药物使用史者；⑥依从性差，中途退出者。

1.4 方法

对照组患者采用保守治疗，入院后进行常规的血压监护、心电监测、吸氧，禁水食，快速输血输液，止血以及抗休克治疗。持续静脉滴注生长抑素(国药准字H20043480；常州四药制药有限公司)，禁水食后，降低患者门脉压力，采用普萘洛尔(国药准字H32020133；江苏亚邦爱普森药业有限公司)进行治疗，3次/d，10mg/次。观察组患者采用内镜组织胶注射联合套扎术治疗，采用“三明治”法进行组织胶注射治疗，即“50%葡萄糖注射液-组织胶-50%葡萄糖注射液”，首先向靶向注射点注入1～3mL的50%葡萄糖注射液，再将1～3mL左右的人体组织胶(α-氰基丙烯酸正丁酯组织胶注射针，北京康派特医疗器械有限公司，0.5mL/支)，再注入1.2mL的50%葡萄糖注射液，穿刺点进行压迫止血，若仍有出血，在靶向点周边再次注入人体组织胶1ml即可。通过内镜(GF-UE260-AL5；北京泽澳医疗科技有限公司生产)对患者食管静脉进行观察，对于患者贲门上2cm位置的曲张静脉，进行负压吸引操作，等至其视野逐渐变为红色时，顺时针旋转套扎器(美国威尔逊 - 库克医学公司生产)旋钮1周，当听到“咔”的声响时，即为套扎完成。退镜进行观察，如果有一深紫色的静脉球在镜下出现，即为成功套扎。如需进行多位置套扎时，应在不同平面进行，并以4～6个套扎为宜。

1.5 观察指标

①1个月以后，进行胃镜复查，观察记录两组患者治疗前后的门静脉高压性胃病、红色征以及食管静脉曲张程度的变化；②术后随访6个月，记录两组患者的门静脉血栓、并发症、远期再出血、近期再出血、死亡率的变化。

1.6 疗效判定标准

1.6.1 胃底静脉曲张疗效评价标准[8]:①患者的胃底静脉曲张情况无明显改善，为无效；②患者胃底静脉曲张缩小不超过50%者，为有效；③结节状或者团状变为条索状，胃底静脉曲张完全消失，或者缩小不低于50%，为显效。治疗有效率=(有效+显效)例数/总例数×100%。

1.6.2 临床疗效判定标准[9]:重度：静脉曲张呈现蛇形有迂曲隆起，且有将脉曲张呈现结节状、串珠状或者有红色征出现；中度：静脉曲张略迂曲或者呈现直线形，无红色征但食管静脉曲张呈现蛇形有迂曲隆起，或者患者有红色征出现；轻度：静脉曲张略迂曲或者呈现直线形，患者无红色征出现(曲张静脉表面血疱、红色条纹或者红斑)。①患者症状无明显改善，甚至加重者，为无效；②静脉曲张由中度转为轻度或者由重度转为中度者，为有效；③患者静脉曲张消失，或者由重度转为轻度，为显效。总有效率=(有效例数+显效例数)/总例数×100%。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后食管静脉曲张程度、红色征及门静脉高压性胃病变化

两组患者治疗前食管静脉曲张程度、红色征及门静脉高压性胃病变化差异不显著，具有可比性(P>0.05)。与治疗前相比，两组患者治疗后食管静脉曲张程度、红色征及门静脉高压性胃病均明显降低，且观察组患者降低更为显著(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后食管静脉曲张程度、红色征及门静脉高压性胃病变化

2.2 两组患者出血情况、并发症以及门静脉血栓等情况比较

治疗后观察组患者的远期再出血、并发症、死亡、门静脉血栓情况均明显低于对照组(P<0.05)，两组患者治疗后近期再出血情况差异不显著(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者出血情况、并发症以及门静脉血栓等情况比较[n=75,n(%)]

2.3 两组患者胃底静脉曲张疗效比较

观察组患者的胃底静脉曲张疗效为89.33%，明显高于对照组的74.67%(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者胃底静脉曲张疗效比较[n=75,n(%)]

2.4 两组患者临床疗效比较

观察组患者的临床疗效为90.67%，明显高于对照组的70.67%(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者临床疗效比较[n=75,n(%)]

3 讨论

研究显示，食管静脉曲张破裂出血是引起代偿性肝硬化患者死亡的主要原因之一，故而及时有效的控制其出血是提高患者生存率的关键[10]。文中采用的药物保守治疗是目前临床上常用的治疗方法之一，其中生长抑素可以有效的对肝硬化患者的胃蛋白酶、胃泌素以及胃酸的分泌产生抑制效果，降低奇静脉血流量以及内脏血流量，并可以在不引起患者循环动脉血压显著变化的同时，对门脉压力有效的降低，故而对食管静脉曲张破裂出血患者门脉高压出血的预防和治疗具有较高的价值[11]。文中药物治疗的胃底静脉曲张疗效和临床疗效分别为74.67%和70.67%，与蔡升等[12]人的研究结果相一致。生长抑素是一种时间代谢性的药物，停药之后，药效即刻消失，对患者的门脉压力无法起到持续性的降低作用，然而价格相对较为昂贵，患者家庭的经济压力相对较大，并且没有相关的口服制剂，给药便捷性较差，本文在患者序贯治疗的过程中采用普萘洛尔进行治疗，用于患者门脉压力的持续性降低[13]。文中药物疗患者的远期再出血率为20.00%，比贺永锋等[14]人的研究结果高。这可能是由于患者的依从性相对较差、研究样本相对较少有关。另外，文中所用的普萘洛尔应禁止对哮喘以及慢性心律失常病人使用，同时不能够骤然停药，容易对其心脏造成损害，且在降低患者门脉压力方面与其心率降低不一定成比例[15]。

食管静脉曲张套扎治疗是对患者的曲张静脉血管通过特制的橡皮圈进行套扎，进而达到减少或者控制曲张静脉破裂出血的目的，对食管静脉曲张破裂出血具有一定的治疗效果。但是也具有较为明显的缺点，其中短期内患者再出血率较高是其中之一，通常需要进行反复治疗才可根治[16]。目前，临床最为常用的组织胶为α-氰基丙烯酸正丁脂，是一种水样固化物质，可以通过抗体与补体的结合沉积，造成血管血栓以及血管损伤的形成，还可以与血液接触，引起免疫应答反应的发生，通过临床常用的“三明治”方法进行静脉注射可以起到较好的止血作用[17]。本文研究结果显示，组织胶联合套扎手术治疗的患者，其再出血率、并发症、门静脉血栓以及死亡率相对较低，且临床疗效相对较高。与李应杰等[18]人的研究结果相一致。但是如果单独采用套扎术对食管静脉曲张出血患者进行治疗，会增加食管静脉压力，造成静脉曲张再次破裂出血，而对患者先行组织胶注射后，再进行相应的套扎术治疗可以对其再出血起到较好的效果[19]。这是由于组织胶静脉注射以后，可以对曲张静脉的血流进行阻断起到降低静脉压力的效果。

综上所述，经内镜组织胶注射治疗食管曲张静脉破裂出血患者可以明显降低术后再出血以及门静脉血栓情况的发生，减少术后并发症以及死亡率，改善静脉曲张程度，效果显著，值得临床推广使用。