日本长照保险体系建设经验及其对中国的启示

黄冠

摘 要：立足中国人口日趋老龄化的现实，综述和分析日本于新千年开始实施的长照保险项目的发展演化，可以為中国近期铺开的长照保险规划建设提供重要的参考和启发。依据日本官方记录和统计数据，对相关政策的创建背景、政策目标、制度特征和发展水平作出评估，并在此基础上对长照保险发展演化同各个关键性的社会政治经济要素之间的量化关系做出探究。最终，以分析所得为参照，结合中国当前社会政治经济特征，对中国的长照保险建设提出了规划建议。

关键词：长照保险;人口老龄化;养老服务;发展评估

中图分类号：C913.7    文献标识码：A    文章编号：1004-2458-（2021）06-0056-08

DOI：10. 14156/j.cnki.rbwtyj.2021.06.007

引 言

1997年，日本65岁及以上的老年人口比重接近16%。在社会进入深度老龄化的背景下，日本国会于当年年底颁布了日本长照保险（日语：介护保险;英语：Longterm care insurance）的奠基性文件《介护保险法》。与之相似，在中国65岁以上老年人口比重超过10%的2017年，中国学界、政界及社会各界对老年服务、医疗和长期护理、照护等相关产业的关注也空前高涨起来。当此情势，对曾经作为中国改革后社会保障体制建设重要参照的日本，在面对比中国更严峻的人口结构情况时，进行了长照保险体系发展建设。对其工作进行综述，并探究其背后的演化规律，必可为接下来的中国长照保险体系的规划和建设带来有益的启示和可借鉴的经验。

与国内学者主要对日本长照保险制度进行介绍和综述不同，日本学界更加重视对长照保险的制度架构、设计理念、兑现方式、资金可持续性和收益分配、民众的长照需求规模，以及长照保险发展的规律性特征和同各个社会政治经济要素之间的契合度等进行探究。具体来说，尽管日本学界对于长照保险应然的覆盖范围存在争议，但多数学者均认为应扩大当前项目的覆盖范围，并认为纳入保障的人群规模的扩大，能够从资金来源上更好的保障长照保险的可延续性[1];作为其反论，也有部分学者从代际负担角度出发，认为扩大长照保险覆盖范围会增加年轻人和企业的负担，据此反对扩大长照保险覆盖面[2];其他研究则发现，在特定社会情况下，民众中存在长照需求的群体比重是相对稳定的，并可据此预测未来一定时期内长照服务供给的规模[3];有鉴于不同层级的政府和社会组织在长照保险实施中发挥的不同作用，日本学者认为基于社区和家庭构建的长照服务体系更具有可持续性[4]，但对应该向长照服务需求者提供资金资助还是直接的服务存在争议[5];随着日本人口老龄化程度的加剧，长照保险的支出规模势必相应增加[6]。

中国学者已经认识到了日本的长照保险建设经验对中国应对人口老龄化和发展长照保险的参照价值，但相比日本学界，中国已有的相关研究亟待深入。在主流研究倾向于对日本长照保险制度进行综述的同时，已有研究也多对日本采用和发展长照保险的直接动因有所探究，并常遵循时间线索将长照保险相关项目间的先后承接关系解读成因果关系。实际上，对日本长照保险从采纳到运营演化的根本性机制的研究十分匮乏[7]，对于各项社会政治经济要素同长照保险发展演化之间的关系缺乏深入探究。即未能对日本长照保险发展水平给出可检验的评估[8]，也未能对日本政府采取社会保险的方式运营长照服务的动因给出有说服力的解释[9]。仅仅以所谓的“福利国家模式向社会保险模式转型的趋势”[10]为动因，并不能有力的解说日本长照保险发展演化背后的机制，且会引起争议。总体来看，国内对日本长照保险的研究在广度和深度上均存在很大的拓展空间，对日本长照保险发展水平同社会整体契合度做出准确评估，并探究日本长照保险的演化机制，将极大丰富学界对长照保险的认知，并为中国接下来的长照保险建设带来裨益。

一、日本长照保险制度综述

日本在长照保险实施以前，面向老年人的福利服务尽管规划了特别养护老人之家、居家支援服务和日常照护服务等项目，但是在具体实施中却存在着一系列问题：（1）各级政府作为老年服务供给者的同时，也有权决定老年人可获得的服务门类，继而限制了服务需求者根据自身需要进行选择的可能;（2）由于服务的供给是以收入审查为前提的，造成部分老人为避免“辱名化”而抗拒申请;（3）由于老年服务的供给由各级政府主导，缺乏竞争，造成供给服务单一;（4）在老年服务费用中，由利用者负担的额度同利用者及其赡养者的收入挂钩，造成对中高收入人群的变相歧视;（5）在面向老年人的医疗服务方面，尽管针对老年人提供了保健疗养设施和相应的医疗机构，以及探访和日常护理等服务，但是医疗福利服务的基础制度设计不够完善，长期入院问题时有发生;（6）中高收入阶层获得的医疗服务和其负担的费用不对等;（7）老人保健设施和老人特护之间的支出不断增加，医疗费用激增;（8）已有的长照疗养设施不充足，且水准较低[11]。

纵观日本长照保险的发展历程，在人口老龄化率达到5.7%的1960年代，先后颁布、创设并推行了《老人福祉法》、特别养护老人之家和老人家庭服务员制度，这标志着日本针对高龄人群的福利制度的创立。在人口老龄化率达到7.1%的1970年代初，日本在实现老年人免费医疗的同时，也带来了医疗支出的大幅增加。在人口老龄化率达到9.1%的1980年代初，为了应对已经成为社会问题的卧床不起老人激增和不断增加的老人免费医疗财政负担，日本颁布了《老人保健法》，逐步开始用社会保险的方式来解决老年人免费医疗造成的财政负担，更在1980年代末开始了以推进高龄者福利为目标的“Gold Plan”十年战略，并开始推进居家养老服务。在老龄人口比率超过12%的1990年代前半段，随着“新Gold Plan”在1994年的制定，面向高龄者的福利推进战略有了新的发展，居家长照服务的内容也得到了充实;在老龄人口超过14.5%的1990年代后半段，随着《护理保险法》在1997年的颁行，长照保险的实施进入了准备阶段。在老龄人口超过17.3%的2000年，出台了《长期照护保险法》，长照保险制度开始全面实行，日本成为全世界第二个建立长照保险制度的国家，并实现了老年服务主体部分的社会保险化[12]。

伴随着人均寿命延长和人口老龄化，需要长期照护的人口数量和照护周期都不断增长，而这些人群能够从规模不斷缩小的家族（核心家庭化）获得的照护却越来越少。以此为社会背景，以自立援助和用户本位为理念的、资金累加型社会保险模式运作的长照保险制度被建立起来。长照保险将40岁以上的人群作为保障对象，并进一步细分为65岁以上的老年参保人和40岁～64岁之间的预备老年参保人。如图1所示，在制度架构上，各级行政主体扮演了长照保险的承保方，并负担了50%的长照保险基金来源。其中，国家财政层面负担的支出显著高于各级地方财政，一定程度上发挥了跨地域转移支付的职能。由投保人保费形成的另一半长照基金，按照老年人口和预备老年人口比值来确定各自需承担的份额，并可从财政安定化基金中获得部分支持。其中，居住地相对稳定的老年人缴纳的保费，由直接负责其长照服务的居住地政府统筹，而流动性较高的预备老年人所缴纳的保费，则在全国层面进行统筹分配。尽管长照服务的用户在通过资格审核后仍需要负担10%的费用，但是这部分个人支出也可以通过国民健康保险和健康保险组合等途径实现部分或全部报销。

长照保险自2000年实施以来，经历了4次调整。第一次调整发生在2005年，以重视长照预防、改善对低收入人群的补助和创立地域性密集服务、长照服务信息公开，以及细化保费等为主要内容。第二次调整发生在2008年，以调整完善长照服务从业者业务管理法规为主要内容。第三次调整发生

在2011年，以推进地域总括式长照服务、用户预付费用报销和整合长照保险计划与医疗服务及居家服务，以及调整财政安定化基金负担份额为主要内容。第四次调整发生在2014年，以充实“地域总和长照”导向的地域配套支援服务、全国统一预付由地方各级政府主导的多样化入宅和居家长照服务，提高低收入老年人的长照补贴份额，提高特定收入以上用户的自付比例等为主要内容。

二、日本长照保险发展评估

纵观上述一系列调整可以发现，日本的长照保险运营已经形成了相对稳定的调整周期。在制度建立以后，整体架构稳定性良好，且根据相关情况变化作出调整的灵活性也表现良好。历次调整的重点均是对服务项目内容和管理制度的修补完善，及对资金运营的改善。此外，如表1所示，与旧式老年服务相比，长照保险在用户自主选择服务、照护计划整合、服务供给者多元化和各阶层间支出负担公平性等方面，以及制度设计层面，均解决了旧式老年服务体系存在或面临的问题。

在提供的服务类型方面，长照保险按照服务场所差异被细分为：居家服务（入宅护理、日常照护）;居家随身行服务（夜间居家照护、针对认知障碍症患者的随身照护）;长照保险设施服务（老人福利设施、老人保健设施）。2016年这三项服务共耗费10.4兆日元，其中用户个人支出超过0.7兆日元，其他费用均由长照保险当年筹集到的资金负担。其中3 202万65岁以上的老年参保人缴纳的保费支付了总费用的22%，而4 247万预备老年参保人口负担了总费用的28%。共有17.8%的老年参保人和0.4%的预备老年参保人享受了长照服务。从图2中可以发现长照保险支出随着时间推移持续增长，与之相伴的是持续增长的保费金额，厚生劳动省预计到2025年全国平均保费金额将达到8 165日元/人/月。

具体到长照服务实施，依据投保人向各级主管部门提出的申请，经过长照资格认定审查和医生对长照需求情况的评估，会将需要支援的强度分为2个等级、将长照需求度从低到高分为5个等级，见表2。各级主管部门在确定申请人需要提供的支援或长照服务强度后，会安排相应的支援或长照服务。长照需求等级在初回认定半年后，以及持续长照两年后，会再进行两次评估，以确定后续长照服务强度。依据厚生劳动省公布的表2中数据可以发现，老年人群在低强度长照服务需求中所占比重明显较大。需要长照服务的预备老年人口数量显著小于老年人口，但需要长照的预备老人所需的长照服务强度却明显较高。总体来看，低端的长照和支援服务构成了长照需求的主体，随着长照服务强度的上升，需长照群体的比重稳步下降。

具体到各项服务支出，各级地方政府保有增设其他保险支付项目的权限，目前长照保险支出主要集中在长照服务和预防两个方面。如表3所示，在第四次调整完成后的2015年度，居家型长照服务仍然占据了最大的比重，其中居家康复和入宅照护又占据了最大比重;长照设施的使用费用也占据了总支出的1/3以上，其中老人福利设施和保健设施的使用占了最大的比重;相较而言，推进中的“地域总和型长照服务”所占的支出比重只占据了较小份额，但需要注意到其中针对认知障碍群体的“寄养式长照之家”得到了最多的使用。同时，还需要注意到，各不同门类中的基础型长照服务的支出总和实际上占到了总支出的1/5以上。整体来看，以入宅式为主的基础型长照支援和以提高生活质量的福利设施为主的高端长照服务是目前消费最多的服务。

日本长照保险在实施之初，就实现了对65岁及以上老年人口的全覆盖，并将40岁～64岁区间的预备老人在短时间内纳入了保险范围。在长照服务供给方面，图3反映了针对作为长照服务消费主体的65岁及以上老年人的长照服务供给情况。从中可以看出，对于居家长照服务的消费占了绝对多数，且两个子门类的消费者在一定比例上是重合的。除对居家照护的消费在第二次调整后的2010年出现了小幅下降，对于老年长照设施的消费所占的比重也出现了持续的小幅下降，整体占比也不高。此外，其他几项服务消费都保持了稳步增长。由此可知，居家长照服务整个门类是长照保险服务消费的重头，而居家照护服务更是重中之重，其占比超过了另一占比较大的支援服务的2倍。

通过上述分析和评估可以发现，日本的长照保险是针对此前老年服务体制存在的问题创立的。该保险自创建伊始就实现了全面覆盖，并将梯队制度引入保险人群划分。在保证制度稳定性的同时，也形成了稳定的调整机制，兼有了随情况变化的制度灵活性。通过引入资金累加型社会保险项目，兼顾了资金的稳定和服务选择的自主，基本解决了旧体制存在的问题。同时，也应注意到老年人口对于长照保险服务的消费呈现持续上升趋势，保险支出和保费金额也持续增长。在对长照服务的需求等级和服务门类进行划分后，对不同长照需求度的老人提供不同的服务。其中占绝大比重的消费就是居家照护服务，与之相伴的是该门类的保险支出也显著高于其他门类。尤为需要注意的是，这些长照保险服务的消费增长是与老年人口比重的增长相伴的。在日本老年人口比重会长期持续增长的预期下，长照保险资金支出和长照保费持续增长均是可预见的，长照保险带给日本社会的经济压力也将在未来持续上升。

三、日本长照保险演化机制的实证分析

中国学界对于日本长照保险演化机制的研究，多从其制度采纳和调整前后的社会背景情况出发进行探讨，对其发展演化背后的经济因素和政治制度原因少有涉及。与此相反，日本学者早已在研究日本社保整体制度设计和演化时，从经济层面对长照制度的发展演化进行了探讨。考虑到日本作为一个典型的党团政治国家，选区设计和选举人情况对社保福利项目的采纳和调整发挥着最直接的决定性影响，仅从社会经济和人口情况角度去讨论长照保险的发展演化机制未免不够充分。因此，本研究将日本党团政治情况纳入分析，将这一因素作为自变量，来解析长照保险采纳和演化的机制。通过检验长照保险发展演化同日本社保福利整体演化的出入，来发掘政治因素在其中的影响。

Kasza在其针对日本社保福利演化的研究中发现，日本社保福利的总体支出规模同人均GDP、老年人口比重和社保福利项目存续年限之间保持了显著的正相关关系[13]。据此，本研究对日本长照保险支出占GDP比重变化同各经济社会要素之间的关系进行了观测。如表4所示，日本长照保险支出规模同老年人口比重和项目存续年限表现出了显著的正相关，但是却未同人均经济情况或整体经济情况表现出任何显著的相关性，这显然和日本社保福利的整体演化特征出现了分歧。为了进一步探究这种分歧的程度和可靠度，以及各因素在演化中发挥的作用强度，本研究在对数据的稳定性进行检验后，发现数据符合正态分布，进而运用线性模型对各项因子发挥的效用进行了检验。

如表5所示，在长照保险支出规模增长中，实际发挥显著正向作用的是项目存续年限这一因素，其增长钢性盖过了老年人口比重带来的轻微负面影响。此外，经济情况在长照保险演化中并未表现出显著性影响，而老年人口比重在其中发挥的负面影响将随着这一比重的增大而越来越大，最终影响整个长照项目的可持续性。由此可见，日本长照保险的发展演化同日本社保福利的整体演化走势出现了显著的分歧，要解释这种分歧的出现，就需要将日本长照保险采纳前后和运营时所处的日本政治情况纳入考量。

日本长照保险开始筹备的1997年，战后长期执政的自民党政权在经历了1994年的大选失利后，赢得了再次执政。与此前的一党独掌政权不同，此时的自民党政权是建立在同其他党派的联合之上的，且自民党在两院选举中获得的席位相较此前均有显著下降[14]。在自民党政治家为自民党政权稳定筹谋之时，人口占比突破10%的日本老年人成了他们努力争取的选票来源[15]。

按照Iversen和Sockice对欧洲福利国家政治的研究，在西式民主国家中，一方面联合执政有利于增加新开支的福利项目通过;另一方面在按比例选举代表的大选区，政治家更倾向于推行综合性且提供慷慨回报的福利项目;而单一代表的小选区政治家也有动机去争取更加慷慨的福利支援，以巩固选民对他的支持，只是会更倾向于选择国家层面一体化程度较低，且能为选区争取大量国家层面的转移支付的地区主导型项目[16]。

日本作为一个小选区和大选区混合的多党制国家，在居于执政地位的自民党政治家中，来自小选区的代表们，希望通过推行收益丰厚且能体现地域特殊性的长照项目，来争取其选区内的老年和预备老年选民的支持;而通过按比例选举制当选的大选区代表们，则以让其他选区选民分担长照保险支出为前提，为自己的选民争取更加慷慨的长照服务。

在这样的情况下，考虑到Margarita（2008年）发现的日本政治家和职业官僚出于对其退职后出路的考量，而更加倾向于用资金累加型社会保险模式来运营社保福利项目。日本政府在设计和运营长照服务项目时，会选择用资金累加型社会保险模式，来运营地方政府拥有自主权的、一体化程度较低，但项目收益较高（甚至超越了个人和国家整体经济情况）的制度就可以理解了[17]。

四、日本长照保险体系建设

经验对中国的启示  首先，长照保险体系建设必须与社会经济政治发展水平相契合。以日本的长照体系建设经验为参照，可以发现在中国的长照保险体系建设过程中也应以中国的社会经济发展水平为基础，使其投入的资源规模同中国经济成长水平和增速相契合。同时，要將中国社会情况尤其是人口结构和老年人口规模同样纳入考量，并以此作为决定中国长照保险体系建设速度的重要参照。从而使中国的长照保险体系建设在满足社会发展需要的同时，不给经济增长带来过度压力。

其次，长照保险体系建设需具有长远的规划性和制度弹性，不能追求一蹴而就。在中国的长照保险体系建设中，也需要对其在不同建设周期的规划和目标做出界定。在集中解决最迫切问题的同时，也要兼顾制度的整体建设。使其在各个发展周期的建设成果均可以成为下一周期继续建设的基础。并将各种突发性的社会情况变化乃至技术进步等情况纳入制度规划，进而在长照保险体系稳步发展的同时，保证长照保险体系的平稳运行。

再次，长照保险体系建设需将不同社会群体的不同长照需求均纳入考量，并在制度设计中做出相应安排。与日本情况类似，中国的老中青等不同年代的人群也对长照保险存在不同的需求和预期，在具体的长照保险体系建设过程中也需要对不同年代人群适用不同的建设步骤，且对各个年代人群提出有针对性的制度设计，从而尽可能的调动全社会不同年代人群的参保积极性，以支持长照保险体系建设。

最后，长照保险体系建设需符合新时代中国特色社会主义建设需要，成为中国社会保障和“共同富裕”体系建设的有机组成部分。以新时代中国特色社会主义理论提出为理论背景，以中国提出“共同富裕”战略为制度建设背景，长照保险体系建设也需要考虑到中国的政治制度建设需要，配合党和国家的发展战略，从而使其为中国社会主义制度建设发展发挥专门作用，并作出其特有的贡献。

结 语

通过对日本长照保险发展演化的制度回顾和发展评估，及对其项目设计、采纳和调整机制的探究，本研究发现，日本长照保险在起点较高，实现了全覆盖和高收益的同时，也存在保险支出和保费金额持续增长，且制度钢性较强，以及长照保险发展机制同社保福利整体演化机制背离等问题。日本当前的长照保险发展并未与其国家的人均和整体经济情况建立联动关系，实际上是政治因素在日本长照保险的演化中起了直接的决定性影响，而随着日本老龄人口比重的攀升，长照保险支出的持续增长是难以为继的。

基于這些认知，在下一阶段的老年服务发展当中，政府应从制度设计伊始，就注意将项目发展的可持续性和其同经济发展情况的契合性纳入到考量之中，不能为了提高福利水平而提高福利水平。既要保证制度设计上的政治可行性，又要正视制度发展的阶段性，分步骤、分层次的稳步推进老年长照服务的发展，使这一制度设计能够真正的在改善老年人口社会福利状况的同时，即不增加国家财政和社会经济负担，又能为社会的稳定发展作出贡献。

[参 考 文 献]

[1]川村匡由.介护福祉论[M].京都：MINERVA出版社，2011.

[2]森诗惠.现代日本介护保险改革[M].京都：法律文化社，2008.

[3]秋元美世，一圆光弧，橱本一三郎，等. 日本社会保障制度及其财政[M].东京：有斐阁，2008.

[4]山本隆. 介护保险实施过程中市町村财政变化的实证研究[J].同志社大学社会科学，2002（9）：125-158.

[5]大日康史. 从介护保险看实际的介护需求[J].社会保障研究季刊，2002，38（1）：67-73.

[6]高野龙昭. 图解介护保险[M].东京：翔泳社，2012.

[7]孙皎. 日本医疗保险制度和介护保险制度的介绍[J]. 吉林医学，2005（3）： 307-309.

[8]尹尚菁，杜鹏. 老年人长期照护需求现状及趋势研究[J]. 人口学刊，2012（2）： 49-56.

[9]谢红，孟开. 日本介护保险制度对健全中国老年照顾体系的启示[J]. 国外医学（社会医学分册）， 2005（1）： 6-9.

[10]任豪亮. 日本介护保险研究——基于福利多元主义的视角[D]. 西安：西北大学， 2015.

[11]柴田嘉彦. 日本の社会保障[M]. 東京：新日本出版社， 1998.

[12]KONOSUKE ODAKA. The Evolution of Social Policy in Japan[R]. washington： World Bank Institution working paper， 2002.

[13]KASZA J. GREGORY. One World of Welfare： Japan in Comparative Perspective[M].New York： Cornell University Press， 2006.

[14]LINDGREN， PETTER. The Era of Koizumis Right-Wing Populism[M]. Oslo：University of Oslo， 2012.

[15]JEFFREY HENDERSON. East Asian Transformation： On the Political Economy of Dynamism， Governance and Crisis[M]. London：Taylor & Francis， 2011.

[16]IVERSEN， SOCKICE. Electoral Institutions， Parties and the Politics of Class： Why Some Democracies Distribute More Than Others[J]. American Political Science Review， 2006， 100 （2）： 81-165.

[17]MARGARITA. Welfare and Capitalism in Postwar Japan[M]. Cambridge： Cambridge University Press， 2008.

[责任编辑 孙 丽]

Abstract： Based on the reality of Chinas population aging， summarizing and analyzing the development of Japans longterm care insurance in the new millennium can provide important reference and inspiration for chinas longterm care insurance planning and construction. Based on Japanese official records and statistical data， this paper evaluates the background， policy objectives， system characteristics， and development level of related policies. On this basis， it explores the quantitative relationship between the development and evolution of longterm care insurance and various key social， political and economic factors. Finally， based on the results of this analysis and Chinas current social， political， and economic characteristics， it offers suggestions for Chinas establishment of longterm care insurance.

Key words： longterm care insurance; population aging; pension service; development evaluation