长期照护保险模式的县域实践

陈慧宇

当前，我国人口老龄化趋势日益明显。家庭照料功能日渐趋于弱化，医疗费用逐步上升，许多失能失智老人面临居家无人照料、家庭承受不起经济负担等问题。失能失智老人的长期照护，已经从家庭问题上升为社会问题。早在2016年，南通市在市区范围开展了长期照护保险试点，为国家层面建立长期照护保险制度提供了南通经验。作为南通市下辖县，如东县人口老龄化程度超过30%，建立长期照护保险（以下简称“长护险”）制度的现实需求更为迫切。目前，地级市及以上层面推进长护险的实践较多，而县级层面推行长护险会遇到很多与省、市层面不一样的情况。为探索具有县域特色的长护险模式，如东进行了积极的实践与探索。

一、县域层面长期照护保险的如东实践

如东地处南通市东南部，下辖12个镇、3个街道和3个省级开发区，全县陆域面积2122平方公里。从人口结构来看，2019年末常住人口约97.71万人，其中城镇人口58.6万人、农村人口39.11万人;从年龄结构来看，人口屬于深度老龄化，60周岁以上的老年人口35.11万人，占全县总人口的34.68%，且大多数老年人口集中在农村地区;从空间结构来看，如东人口密度为460人/平方公里，居住比较分散;从市场化程度来看，如东的第三产业还存在一定短板，照护服务市场主体发展不成熟，照护服务从业人员欠缺，照护服务市场还处于起步阶段。近年来，如东结合本地实际，确立了推进长护险的初期目标，致力于打造“县域起点最高、品牌企业最多、服务平台最优、服务推进最稳、服务效果最佳、社会认可度最好”的长护险“如东样板”。

坚持以社会保障制度为定位的价值导向。在长护险政策设计方面，如东基于吉尔伯特社会福利政策的四维框架视角，综合国际和国内试点地区的普遍经验，力求长护险制度能够在基层科学规划、稳健实施。一是参保对象全覆盖、无差别。在长护险制度建立之初，如东就将长护险定位为社会基本保险制度，并遵循社会保险的“大数法则”，参保对象覆盖全县职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员，受益人年龄覆盖参保人全生命周期。对于因年老、疾病、伤残等导致失能的不同人群，按照“日常生活活动能力评定量表”并经专家认定，将重度和中度失能人员纳入长护险待遇享受范围。同时，多维度筛选机制保证了受益对象的精准性和政策的公平性。二是待遇形式重服务、兼补助。考虑到照护服务市场尚不完善、现金给付容易诱导需求并产生道德风险等综合因素，如东采取了以服务给付为主、以现金给付为辅的形式。选择在定点机构接受照护的，全部采取服务给付模式;选择居家照护的，采取上门照护服务、辅助器具服务和现金补助等模式。三是服务供给市场化、多类型。政府部门紧紧抓住长护险基金的战略性购买能力这个“牛鼻子”，整合市场中的存量资源实现高质量服务供给。在实施层面，通过设置基础条件和特定条件，将符合照护服务要求的医院、护理院、养老机构及社会化照护服务公司、辅助器具公司纳入长护险定点管理，为失能失智对象提供机构照护和居家照护服务。四是筹资模式渐进式、多元化。在长护险建立初期，如东确定了“医保统筹基金筹集、个人缴费、财政补助”的三位一体筹资渠道。基于全县医保基金历年结余的良好基础，个人缴费和财政补助部分采取逐步增加、三年到位的方式筹集。基金筹集标准定为每人每年100元，其中个人缴纳30元、医保统筹基金筹集30元、县财政补助40元。2019年医保统筹基金按人均30元标准划入长护险基金，个人和财政暂不筹资。2020—2022年，个人分别按10元、20元、30元的标准予以筹集;县财政分别按10元、25元、40元的标准予以补助。

打造以行业高质量发展为目标的运营管理体系。如东在推进长护险过程中建立了“四大机制”，为长护险的高质量推进保驾护航。一是行政经办管理机制。县医疗保障局作为长护险的主管部门，负责长护险的政策制定和组织实施;县医疗保险管理中心负责长护险的经办组织工作;优选具有长护险管理经验的商业保险公司组建照护服务中心，具体承办待遇受理、失能评定、费用审核、结算支付、稽核调查、信息系统建设与维护等部分经办服务。在明确行政、事业和第三方照护服务中心各自职责定位的基础上，融合各方管理优势，分散制度性风险，打造了“三位一体”经办管理机制。二是受益资格筛选机制。为使参保群体获得客观公正的待遇享受资格，如东在全县公立医院范围内遴选了外科、骨科、神经科、心内科、精神科等具有丰富临床经验的主治及以上医师152人，组建了照护保险失能人员评定专家库。在确定失能人员评定专家的过程中，采取“两随机两回避一公示”制度。即随机抽取评定专家、随机选择评定片区;回避失能参保人主治医师、回避同一医院的医师组合评定;评定结论向社会公示、接受社会监督。“两随机两回避一公开”制度的实施，提高了受益群体的精准性，最大限度规地避了“暗箱操作”及道德风险。三是护理员队伍培训考核备案机制。为防止照护服务中出现“一群老人”服务另外一群“失能老人”的现象，如东制定了定点居家照护服务公司护理员队伍建设指导意见。从性别配比、年龄配比、专业资格等方面对定点服务企业提出要求，并与派单数量、机构考核等级、服务费用标准等挂钩，通过政策引导、费用激励、考核评比等措施，着力打造一支专业化、年轻化、职业化的高质量护理员队伍。同时，建立健全护理员培训考核备案机制。在符合基本资格条件的基础上，从政策法规、居家养老服务流程、注意事项、失能人员照护服务技能等方面对护理员进行培训，并通过理论笔试与技能实操的形式考核上岗。对符合上岗资格的护理员实行备案管理，通过定期再培训、再考核，保证了全员护理质量的优质、稳定。四是照护服务管理机制。实施服务管理全程监督机制，严格把好服务管理的关键节点。为规范定点机构的协议管理，认真做好标准制定和过程监管。在对县域疑似失能群体镇区分布和市场存量服务主体充分调研的基础上，确定了“一片区两定点三轮遴选”的市场准入模式，先后规划了8个服务片区。一个片区规划两家定点居家服务机构，通过资格初审、现场复审、负责人答辩三轮竞争，遴选出优质服务企业进入市场，营造竞争择优的良性市场环境。同时，通过定点机构协议管理规则，实行全程监管、违规退出机制，指导企业规范服务行为、提升服务质量。为强化服务质量跟踪管理，由照护服务中心负责全程监督失能人员评定过程，对评定的疑似阳性病例进行100%追踪稽核。对机构和居家照护服务的时长、质量全面跟踪回访，回访覆盖率达100%。稽核和回访的全覆盖，发挥了修正评定结论、吸收服务对象意见、提升服务质量的作用。为优化居家服务派单管理，由照护服务中心实行总量控制下的平均派单，同时根据企业服务承接能力、服务对象反馈情况、服务距离、季节、天气等因素调节派单量，实行派单的“潮汐管理”，进一步提高了服务质量和效率。

增强“以参保人为中心”的政策获得感。一是待遇受理“乡村行”。考虑到农村失能人口占比高、居住分散的实际，在位置偏远且失能群众申请需求较为集中的乡镇，开展待遇申请受理“乡村行”活动。依托镇村为民服务中心，组织照护服务中心专业人员，现场开展待遇受理、申请材料补正指导、政策宣传、释疑解惑等服务，免去了镇村失能参保人及其家属的奔波之苦。目前，待遇受理“乡村行”活动已经覆盖全县40%的镇区，打通了服务群众的“最后一公里”。二是失能评定、照护服务“送上门”。针对失能申请对象行动困难、出行受限等问题，如东在长护险实施过程中，改变固定时间和地点，组织专家集中评定，并采取即时评定、上门评定的模式。医保中心接到申请后，统筹待评人数和片区分布，随机抽取失能人员评定专家，上门为申请人进行失能等级评估，照护服务中心派员、派车全程陪同。符合条件的失能人员，由定点服务公司上门推送护理套餐和适配辅具。失能参保人家属自主选择服务项目，服务人员按照服务规定和约定时间，每月开展8次标准化上门照护服务，同时可以选择辅助器具服务。申请人只需“跑一次”，即可在家享受失能评定、服务项目及居家生活照料护理服务，极大地方便了失能人员及其家庭。三是机构照护布局“家门口”。充分挖掘乡镇医院、养老院等离群众最近、最熟悉的存量照护资源潜力，面向全县医院、护理院、养老院开展机构照护定点准入工作。具备条件的乡镇医院、养老院，经申报和验收后均可纳入定点照护机构管理。制定准入政策，引导照护机构布局镇、村，助推基层医疗机构向医养融合转型，为基层失能群众提供多品类照护服务产品。四是照护服务集中展示区“体验式经办”。以照护服务中心建设为牵引，着力打造集居家服务、辅具支持、护工培训、失能预防、基金监督于一体的照护服务集中展示区。在遴选定点服务公司的基础上，吸引国内知名的照护服务、辅具服务、智能监控企业进驻。同时，在照护服务中心设立受理柜面，失能参保人及其家属在直观体验居家照护、辅助器具服务后，可在长护险集中展示区直接办理申请事项。照护保险全品类服务项目的体验式经办、照护服务与管理的一体化模式，进一步提高了长护险政策宣传的可及性，服务效果也显著增强。

二、如东长期照护保险实践的初步成效

目前，如东长护险已经实现了城乡全覆盖，惠及近90万城乡参保人口，其中职工22.2万人、居民67.6万人，取得了“个人家庭减负担、护理机构得发展、基金支出增绩效”的显著成效，走出了以政府为主导、照护服务社会化的新路子。

社会保障制度政策红利初步释放，提升了群众的获得感。2019年底，长护险在如东正式实施。截至2020年9月底，全县共受理失能待遇申请1694人，1585人进行了失能评定，其中876人通过了重度失能评定、570人通过了中度失能评定。在已享受失能保障的参保人中，选择居家待遇的1330人、选择机构服务待遇的35人，预计全年待遇支出995.24万元。长护险制度的实施，使照护服务供给逐步由家庭转向社会，定点养老机构和定点医院为失能人员提供机构照护服务，定点居家照护服务公司上门为失能人员提供生活照料和护理，减轻了失能人员及其家庭经济上、精神上和照护上的压力，维护了良好的代际关系，有利于家庭和社会的和谐稳定，促进了社会的文明进步。

长护保险基金“支点效应”初步显现，带动了行业的新发展。如东实施长护险以来，稳定且可持续的专项基金支撑，增强了社会力量投入长期照护服务业的吸引力。引入知名服务企业，也为本地企业树立了标杆。通过合理设置本地照护服务企业准入门槛，把具备基本服务能力的本地医疗养老机构和服务企业纳入定点照护服务机构协议管理，推动服务机构由粗放式向专业式护理转变。照护机构定点协议的管理体系，倒逼照护机构提升服务质量、规范经营行为，促进了照护和养老服务行业供给端的规模和质量。目前，全县准入的居家服务公司已经发展到15家。

照护市场行政服务体系初步形成，优化了政府的调控力。在长护险推进过程中，如东针对照护市场发展滞后、服务的需求和供给不平衡、行业生态混乱、照护服务质量不高等市场不能自发解决的问题，在实践中探索建立了一套行之有效的服务监管体系，提高了政府对照护市场的引导、调节、管控能力。以政策设计、资源布局为核心的顶层制度规划，较好地解决了福利政策的社会公平性、福利可及性和资金可持续性问题。在培育评定专家队伍、培养护理员队伍等行业人才的过程中，充分把握受益人筛选、服务供给两个核心环节中的“人为因素”，通过培训、教育和监管，发挥了人才的专业技能，约束了人性的道德风险。通过以“市场准入、服务协议管理、派单计划调节”为节点的过程控制，初步形成了引导优质企业发展、纠正违规服务行为、调节服务供需信息和安全风险管理的闭环。

三、县域层面推进长期照护保险的对策与建议

县域层面在推进长期照护保险的过程中，应围绕资金保障、服务保障、政府管理保障等进行整体设计，重点突破、分步实施，力争实现长期照护保险从保障失能到兼及失智、从提供生活照料到兼顾医疗护理的可持续发展，为医养融合产业高质量发展拓展新空间，为建成更高水平小康社会提供新保障。

建立与经济社会发展水平相协调的基金筹集机制。长期照护制度的资金保障，是长护险体系得以建立和发展的根本基础。受当前我国人口老龄化加速趋势、社保基金降费减负形势的双重影响，长护险基金筹集的现实路径，必然是从依赖医保基金或政府补助的单一筹资模式，逐步过渡到由个人、单位、政府等多元化筹集资金的模式，最终建成拥有独立筹资渠道的社保“第六险”。一是以保险精算为基础，匹配筹资的标准、规模和进度。在充分做好疑似失能群体调研、政策红利释放速度测算和基金收支模拟测算的基础上，建议由医保基金统筹结余或财政引导资金铺底，个人缴费和财政补助部分采取逐步增加、三年到位的渐进式筹资策略。如东实践表明，实施较低起点筹资，筹资规模与基金支出速度相匹配，促进了基金筹集规模的良性增长。二是以保障对象的覆盖面为依托，确保筹资规模、保障能力和政策的公平性。长护险应遵循保险制度的“大数法则”。制度建立初期，可设置较低的缴费标准，将职工和居民参保人全部纳入保障范围，保障的时间周期扩展至参保人的全生命周期。做大参保群体基数，丰富参保群体的年龄结构，有利于增强基金的抗风险能力和补偿能力。

完善与长期众照护需求相匹配的服务供给体系。长护险制度的核心在于形成长期照护服务的供给体系，必须把提供优质精准服务作为长护险供给端建设的重中之重。一是充分发挥政府在供给端的助推作用。长护险制度建立初期，政府主管部门应通过政策引导、基金支持，鼓励商业保险、社会力量共同参与，抓住基层医疗机构向医养融合转型契机，鼓励社会资本布局照护服务产业，推动专业照护服务机构发展，促进照护服务产业的成熟和完善。二是把專业队伍建设作为关键环节贯穿于供给端建设全过程。加快护理员职业资格准入和培训制度建设，通过对照护从业人员生活照料、医疗护理、心理辅导等专业课程的培训，为照护服务产业夯实专业护理人才基础。建立护理员专业资格等级管理制度和继续教育制度，为匹配需求端精细化服务要求、提高照护服务质量提供多层级人才保障。三是丰富和完善多层级、专业化、融合化的服务产品链。既要根据服务对象的不同情况，匹配对应的服务产品和专业护理员，实施精准化服务供给;也要探索融合服务，推动照护服务从生活照料为主转向生活照料与医疗护理兼顾，从护理服务为主转向合并提供护理和情感关怀服务，从而最大限度地满足服务对象的差异化需求。

提升与国家现代化治理体系相适应的政府治理能力。作为一项社会保障制度，尽管长护险的服务供给主要由社会化力量提供，但因其照护服务属性还应将其定位为准公共产品。政府部门应针对当前照护服务市场不健全、服务内容和质量难以保证等问题，加快构建长护险现代化治理体系。一是优选政府治理工具推进长护险高质量发展。要将服务价格、支付方式等作为政府治理的重要工具，将照护服务列入政府指导价，以服务共付制为基础，以按床日、按服务等级、按服务时长等综合支付方式，约束道德风险，激励服务的规范化和精细化。二是运用大数据推动服务资源优化配置。充分运用物联网、云计算、大数据、人工智能等高科技平台，对服务项目、服务群体结构、派单服务频次、服务地域离散度、服务对象好评率、服务群体偏好、服务时间分布等要素，通过智能分析科学配置服务套餐，合理安排服务时间和地域，提升长护险现代化治理水平。

（作者系中共江苏省如东县委副书记、县人民政府县长）

责任编辑：刘志刚