腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术治疗肥胖伴2型糖尿病的近期疗效分析

王炜尔 孙晓东

随着肥胖在全球范围内的流行，2 型糖尿病（type 2 diabetes，T2DM）的发病率快速上升，严重危害世界公共卫生[1]。在过去30 年里，全球糖尿病患者数量翻了两番，预计到2040 年，将达到6.42 亿，其中亚洲将成为主要流行地区[2]。通过合理的饮食干预和药物治疗可暂时减轻体重和缓解T2DM 进展，但很难实现持续控制。目前，腹腔镜Roux-en-Y 胃旁路术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery，LRYGB）是最常见的减重代谢外科手术，已被证明可以显著改善糖代谢及其他代谢紊乱[3]，并且可分别降低微血管和大血管并发症风险47 %和24 %[3]。本次研究回顾性分析了接受LRYGB 治疗的36例肥胖伴T2DM 患者的临床资料，探讨LRYGB的近期（≤6 个月）疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013 年1月至2020 年1月期间在浙江省人民医院接受LRYGB 治疗的36例肥胖伴T2DM 患者，其中男性14例、女性22例；年龄19～63岁，平均（36.75±2.07）岁；体重指数（body mass index，BMI）29.06～53.96 kg/m2，平均（37.85±5.79）kg/m2；目前口服降糖药有14例、注射胰岛素有7例。所有纳入患者均符合美国糖尿病协会2019 年诊断标准和《中国肥胖及2 型糖尿病外科治疗指南（2019 版）》[4,5]，并通过检验和影像学检查排除内分泌紊乱引起的肥胖。

1.2 方法 回顾性分析36例患者的临床资料特征，包括术后住院时间、住院总费用以及术前、术后1个月、术后3个月、术后6个月的体重、BMI、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、餐后2 h 血糖（2-hour postprandial blood glucose，2 h PBG）、糖化血红蛋白A1c（hemoglobin A1c，HbA1c）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白（low-density lipoproteins，LDL）、甘油三酯（triglycerides，TG）和术后额外体重下降百分比（percentage of excess weight loss，EWL%）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件对数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s） 表示，使用单因素重复测量方差分析比较手术前后结果，在两两比较中，方差齐时采用LSD 检验，方差不齐时采用Tamhane’s T2 检验。设P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 36例患者均顺利完成手术，无中转开腹和死亡病例。术后住院2～25 d，平均（6.78±0.85）d，住院总费用平均（56822.24±14251.42）元。术后出现胃瘫2例、肺部感染1例、胃-肠吻合口瘘1例，均通过保守治疗后治愈。

2.2 肥胖伴T2DM 患者LRYGB 手术前后减重效果、脂代谢相关指标比较见表1

表1 肥胖伴T2DM患者LRYGB手术前后减重效果、脂代谢相关指标比较

由表1可见，手术前后不同时间点体重、BMI、TC、LDL、TG 比较，差异均有统计学意义（F分别=279.49、322.15、40.44、51.03、37.17，P均＜0.05）；术后1个月至6个月EWL%呈显著上升趋势，差异具有统计学意义（F=276.77，P＜0.05）。两两比较，术后1个月体重、BMI、TC、LDL、TG 与术前比较，差异均有统计学意义（t分别=2.95、3.75、2.89、2.74、2.42，P均＜0.05）；术后3个月体重、BMI、TC、LDL、TG 与术前比较，差异均有统计学意义（t分别=5.13、6.21、4.56、4.52、4.20，P均＜0.05）；术后6个月体重、BMI、TC、LDL、TG 与术前比较，差异均有统计学意义（t分别=7.14、8.28、5.55、5.56、5.18，P均＜0.05）。

2.3 肥胖伴T2DM 患者LRYGB 手术前后糖尿病代谢相关指标比较见表2

表2 肥胖伴T2DM患者LRYGB手术前后糖尿病相关代谢改善情况

由表2 可见，肥胖伴T2DM 患者手术前后不同时间点FPG、2 h PBG、HbA1c比较，差异均有统计学意义（F分别=70.66、80.72、58.90，P均＜0.05）。经两两比较，术后1个月FPG、2 h PBG、HbA1c 均低于术前，差异均有统计学意义（t分别=6.00、6.77、5.93，P均＜0.05）；术后3个月FPG、2 h PBG、HbA1c 均低于术前，差异均有统计学意义（t分别=8.23、8.34、6.92，P均＜0.05）；术后6个月FPG、2 h PBG、HbA1c均低于术前，差异均有统计学意义（t分别=8.96、8.78、8.50，P均＜0.05）。

3 讨论

肥胖和糖尿病是目前世界上最严重并不断加重的公共卫生灾难[1]，其中90%以上的糖尿病患者为T2DM[2]。据最新糖尿病流行病学数据显示，中国成人糖尿病患病率高达12.8%，总人数达1.298 亿[6]。过度肥胖患者体内游离脂肪酸长期上升和甘油三酯在肝脏和β 细胞内的堆积，导致胰岛素抵抗和胰岛素不足，最终形成糖尿病。

LRYGB 手术后仅保留约30～50 ml 的小胃囊，使患者能更快地达到饱腹感，在术后早期能明显减少能量摄入。本次研究中，肥胖伴2 型糖尿病患者的体重、BMI 及脂代谢相关指标在术后1个月就较术前明显下降（P均＜0.05），在随后的6个月中EWL%呈上升趋势（P＜0.05），在6个月后超过50%。这表明LRYGB 在早期具有显著的减重疗效。消化道激素水平的改变被认为是LRYGB 持续减重的重要机制。胰高血糖素样肽-1 和肽YY 在术后2 d 即出现明显增高，并可持续升高数十年，被认为是LRYGB 术后重要的餐后饱腹感胃肠激素[7]。手术还可以改变消化道菌群、消化道神经反射和食物喜好，从而达到体重减轻的最终结果[7]。

在治疗T2DM方面，本次研究患者术后6个月糖尿病指标较术前均明显好转（P均＜0.05），与既往的研究结果一致[3,8]。据报道LRYGB 术后T2DM 的缓解率约为38%～75%，平均无病期为8.3 年，血糖控制改善至少5～15 年[4,9]。研究表明除减重外，LRYGB 还可以改变胰高血糖素样肽-1、胃泌素调节素、血浆肥胖抑制素和生长激素释放肽等激素水平，从而改善胰岛β 细胞功能和胰岛素敏感性[10～12]，其中胰高血糖素样肽-1 被认为起中心作用[12]。然而Yoshino 等[13]最近发表在新英格兰医学杂志上的一项研究表明：LRYGB 和单独饮食诱导造成的体重减轻对多器官胰岛素敏感性、β 细胞功能、24 h 血糖和胰岛素水平的益处几乎相同，LRYGB 没有明显的独立于体重减轻的临床重要作用。这与先前的机制研究相悖，LRYGB 治疗T2DM 的具体机制仍需进一步研究。

在中国，减重手术仍未被纳入社会医疗保险报销范畴，接受手术的主要为高文化水平和高收入人群[14]。该手术普及的主要困难是患者接受程度和费用问题。有研究报道，2014 年肥胖及其合并症对全球经济造成2万亿美元的影响，占全球生产总值的2.8%[15]。巴西的一项全球性调查显示，减肥手术能明显降低10 年后肥胖相关不良事件的风险，特别是对于年轻和严重肥胖的糖尿病患者[16]。本次研究中住院总费用为（56822.24±14251.42）元，但随着技术的进步，经验的积累以及结合快速康复外科理念，住院总费用和住院时间将逐渐减少。LRYGB 作为一个成本效益较高的干预措施[16,17]，若被纳入医保将不仅有益于患者，而且可以降低肥胖相关并发症对医保的负担。

综上所述，LRYGB 治疗肥胖伴T2DM 具有显著的近期疗效，但其远期疗效及作用机制仍需进一步的随访与研究。相信随着医学的发展、经济的进步和政策的完善，越来越多的患者能受益于减重代谢手术。