中西医结合治疗亚急性甲状腺炎（肝火痰瘀证）的临床观察*

田淋蓥 和 欢 曹 洁 王柳芸 张庚良

（1.河北中医学院，河北 石家庄 050200；2.河北省中医院，河北 石家庄 050011）

亚急性甲状腺炎（SAT），即亚甲炎，其发病与病毒感染有关，是一种自限性疾病，因此一般不会遗留甲状腺功能减退症。由于该病起病前多有上呼吸道感染病史，因此其初期症状不典型，常易发生误诊漏诊，误诊率为12%～48%［1］。SAT临床主要表现为发热、甲状腺疼痛，同时多伴有向颌下、耳或颈部等处的放射性疼痛，尤其在咀嚼和吞咽时加重。该病可伴有全身不适、肌肉酸痛、体温升高、心动过速、多汗等症状。此病临床分期可分为3期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期［2］。目前西医治疗多采用非甾体消炎药或激素药物治疗，其多数以减轻局部症状或治疗甲状腺功能异常为治疗目的。激素治疗起效快，但初始剂量较大，其不良反应明显，特别是在减药或停药过程中易引起病情反复。目前大量文献显示，中西医结合治疗方案对SAT患者有着独特的优势［3-4］。本科对SAT患者采取在西药常规治疗基础上加中药内服、外敷的方法，效果显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断参照文献［5］中SAT的诊断标准；中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则（试行）》肝火痰瘀型标准［6］。2）纳入标准：患者年龄16～60岁；首次发病；可积极配合治疗，且签署知情同意书；经医院伦理委员会批准。3）排除标准：持续高热39℃以上者；严重心肝肾功能障碍者；自身造血系统存在原发性疾病者；妊娠期或哺乳期妇女；存在精神疾病、意识功能障碍者；对治疗药物过敏者。

1.2 临床资料 选取2018年3月至2019年3月河北省中医院门诊及住院的SAT患者60例，随机分为治疗组与对照组各30例。治疗组女性18例，男性12例；年龄28～60岁，平均（43.27±5.63）岁；发病到就诊时间3～10 d，平均（5.28±1.63）d。对照组女性16例，男性14例；年龄25～63岁，平均（43.52±5.39）岁；发病到就诊时间3～8 d，平均（5.69±1.57）d。两组患者年龄、性别、发病至就诊时间等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 1）对照组：嘱患者避风寒、调情志，适运动，同时注意低碘饮食。予口服醋酸泼尼松片（商品名泼尼松，中华药业股份有限公司生产，国药准字H42021526，规格5 mg/片×30片），每日30 mg，分3次口服。每周对患者病情进行评估，用药1～2周后，根据患者症状缓解、甲状腺肿大缩小情况，将强的松片减至每日20 mg，后每周减少5 mg。口服奥美拉唑肠溶胶囊（常州四药制药有限公司生产，国药准字H20023053，规格10 mg/片）保护胃黏膜，预防消化道不良反应，每次10 mg，每日2次。对于心动过速的患者，根据心率情况给予盐酸普萘洛尔片每次12.5～25 mg，每日2次，以控制心室率。对于治疗过程中出现甲状腺机能减退的患者给予左旋甲状腺素片（MerckKGaA公司生产，批准文号 H20100523，规格：50 μg/片×100 片）100～150 μg/d晨起顿服，根据临床症状及甲状腺功能的恢复情况减量或停药。2）治疗组：在对照组西医治疗基础上，予亚甲方内服：柴胡、炒白芍、金银花、连翘、延胡索、醋香附、茯苓各15 g，黄芩、黄连、牡丹皮、栀子、清半夏、木香、炒白术、当归、川芎各12 g，三棱、莪术各10 g，夏枯草30 g。疼痛严重者加乳香10 g，没药10 g；压痛者加桔梗15 g，连翘10 g；心慌、汗出严重者加煅龙骨30 g，煅牡蛎15 g。每日1剂，水煎服取汁300 mL，早晚各1次。同时予消瘿止痛方研末外敷：中药成分为黄芩、黄连、炒牛蒡子、板蓝根、夏枯草、连翘、炒僵蚕、金银花、当归、紫花地丁、蒲公英各20 g，共研极细末过筛，加入米醋调匀成膏状，外敷颈部甲状腺部位，予保鲜膜覆盖。两组均以4周为1疗程。

1.4 观察指标 甲状腺肿胀消退时间、疼痛缓解及退热时间；治疗前后甲状腺功能相关指标以及红细胞沉降率（ESR）；血、尿、粪便常规以及肝肾功能等指标；中医证候积分，记录治疗过程中甲状腺肿大程度、发热、颈前疼痛、乏力等临床症状，根据轻重程度分别记1、2、3分。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［6］。痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。显效：上述症状、体征明显改善，95%＞证候积分减少≥70%。有效：以上所述症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。无效：上述均无好转，证候积分减少＜30%。

1.6 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（）表示，采用t检验。计数资料以（%）表示，采用χ2检验。等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组中医证候疗效比较 见表1。治疗组中医证候总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组中医证候疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后血清FT3、FT4、TSH比较 见表2。两组治疗后患者血清FT3、FT4、TSH与治疗前比较差异明显（均P＜0.05），且治疗组各指标改善情况均优于对照组（均P＜0.05）。

2.3 两组治疗前后中医证候积分及ESR水平比较见表3。两组治疗2周、4周后中医证候积分及ESR指标与治疗前比较均改善（均P＜0.05）；治疗组中医证候积分及ESR指标改善程度均优于对照组（均P＜0.05）。

2.4 两组退热时间、甲状腺肿消退时间、疼痛消失时间比较 见表4。治疗组退热时间、甲状腺肿消退时间、疼痛消失时间均短于对照组（均P＜0.05）。

表2 两组治疗前后血清FT3、FT4、TSH比较（±s）

表2 两组治疗前后血清FT3、FT4、TSH比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同.

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后FT3（pmol/L）12.62±3.24 4.28±0.73*△12.82±2.86 5.61±0.67*FT4（pmol/L）40.54±9.69 17.36±4.89*△41.88±9.83 19.70±4.88*TSH（mIU/L）0.54±0.33 3.14±1.64*△0.47±0.13 2.88±0.89*

表3 两组治疗前后中医证候积分及ESR水平比较（±s）

表3 两组治疗前后中医证候积分及ESR水平比较（±s）

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗2周后治疗4周后治疗前治疗2周后治疗4周后中医证候积分（分）25.76±4.67 10.31±3.96*△4.73±3.32*△24.97±4.59 13.79±4.05*7.49±4.28*ESR（mm/h）54.71±7.60 23.49±5.36*△17.33±1.59*△54.74±6.67 28.59±6.14*19.08±2.45*

表4 两组临床症状改善情况比较（d，±s）

表4 两组临床症状改善情况比较（d，±s）

组别治疗组对照组n 30 30退热时间2.79±0.23△3.69±0.37甲状腺肿消退时间9.43±0.41△10.01±0.56甲状腺疼痛消失时间3.79±0.19△4.15±0.32

2.5 不良反应情况 治疗组治疗过程中未出现明显不良反应及肝肾功能异常，对照组治疗过程中出现消化道症状3例。

3 讨 论

SAT的发病与流感病毒、腮腺病毒、萨科奇病毒等病毒感染相关［7-8］，该病可引起甲状腺滤泡细胞的破坏，但其是一种自限性疾病。有文献研究表明SAT与病毒感染后引发的自身免疫功能遭到破坏有关。本病发病男女比例为1∶4.3，其中30～50岁女性最多见［9］。目前SAT治疗以西医为主，症状较轻者嘱其注意休息、多饮水、调节情志，同时口服非甾体消炎药治疗；病情较重者采用激素治疗，病情可快速得到改善。但单纯口服激素治疗易引起一系列不良反应［10］。研究表明，采用中药治疗可减少非甾体消炎药物及激素的用量，缩短患者病程、减少不良反应和降低复发率［11-12］。

SAT属中医学“瘿瘤”“瘿痈”等范畴，中医学认为气滞、痰凝、血瘀壅结颈前是本病发病基本病机，因此SAT基本治疗原则为理气化痰、消瘿散结［13］，同时辅以清热泻火、解毒止痛等治疗，可使症状在短期内得到改善或缓解。本病起病前多有上感史，常见发热、寒战、咽痛等，此与小柴胡汤证“往来寒热、胸胁苦满”相吻合，而小柴胡汤“但见一证便是，不必悉具”。

笔者所在医院自拟亚甲方，是由小柴胡汤和丹栀逍遥散化裁而来。亚甲方中柴胡味苦，性微寒，可“苦以发之”，疏肝解郁，又能辛散退热；黄芩清泄少阳经之热。柴胡升散，黄芩降泄，共奏和解少阳之功。夏枯草清肝泻火，消肿散结；栀子清热泻火，以助夏枯草泻肝火之力；白芍，归脾经，入血分，养血敛阴，缓急止痛［14］；清半夏化痰散结止痛；金银花、连翘疏风散热，解毒散肿；三棱、莪术行气活血止痛；延胡索、川芎辛散温通，行气活血止痛；当归、茯苓、炒白术健脾益气，顾护胃气；木香、香附助柴胡疏肝行气。研究证实，柴胡含有的柴胡皂苷、多糖和挥发油等成分可解热、抗炎、镇静、镇痛、提高机体免疫功能［15］；黄连、黄芩、连翘等可抗菌抗病毒，并能抑制炎症递质的产生与释放［16-17］；栀子中栀子苷具有抗炎作用。诸药合用，使机体气机通畅，阴阳平合，共奏和解少阳、清热解毒、化痰散结的作用，切合本病病机。

中药外敷已被广泛应用于临床。本观察所用消瘿止痛方中黄芩含有黄芩素，可抗炎、抗病毒、镇痛等。也有研究发现，夏枯草抗菌谱亦较广，具有抗病毒、抗炎及调节免疫作用。目前多数学者认为夏枯草从某种意义上是一种免疫抑制剂，其可起到抑制甲状腺组织内的免疫反应的作用。紫花地丁可通过抑制相关炎症细胞因子从而起到抗菌、抗炎作用［18］。本研究采用中药外敷患处，直接作用于病变部位，通过皮肤渗透至皮下组织从而起到较强的清热、解毒、化痰散结作用，使病变部位的血液循环加速、代谢加快，从而达到局部消肿和抗炎的治疗作用。

本研究结果示，治疗组患者在甲状腺消肿时间、甲状腺疼痛缓解及退热时间方面均快于对照组，且治疗组患者治疗后甲状腺相关指标、中医证候总有效率均优于对照组。

综上所述，通过中西医结合治疗亚急性甲状腺炎患者，在临床症状、体征及理化指标方面均可得到明显改善，且未曾出现明显不良反应。根据该病的发病病机辨证施治，随症加减，对于患者治疗具有针对性、个体化。因此可见，中西医结合治疗SAT可以缩短临床治疗时间，提高治疗总有效率，减少激素相关性不良反应，给SAT患者提供了更好的治疗方案。