玄黄膏联合黄帝内针治疗急性踝关节扭伤疗效研究*

李 浩 朱 伟 王鸽鸽 窦群立 程 延

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000；3.陕西省中医院，陕西 西安 710000）

急性踝关节扭伤是骨科临床上的常见疾病，据相关文献研究表明在临床上外踝关节扭伤占急性踝关节扭伤的80%［1］。随着社会结构的改变，急性踝关节扭伤日益多发，常伴随骨折并现，轻则出现局部肿痛，活动功能障碍；重则导致残疾，严重影响人们的日常生活。急性踝关节扭伤若治疗不当会造成踝韧带松弛，致使反复扭伤［2］，目前临床上多用非甾体抗炎药进行治疗，但该类药物存在一定风险［3］。中药外敷治疗急性踝关节扭伤因其副作用小、疗效显著受到广泛关注［4］。玄黄膏是陕西中医药大学附属医院的经验方，其毒副作用微小、疗效确切，能够长期使用［5］。针刺疗法以中医学独特经络理论为基础，在疼痛治疗方面有显著疗效［6］。本文使用玄黄膏联合针刺治疗急性踝关节扭伤，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1）诊断标准：西医诊断标准参照《临床骨伤科学》［7］中的急性踝关节扭伤标准确诊。（1）有明确踝关节扭伤史；（2）局部肿胀、压痛明显，不能负重行走；（3）出现跛行、踝关节活动功能障碍；（4）经X线摄片检查排除撕脱骨折，踝关节脱位。2）中医诊断标准：参照《中医骨伤科病证诊断疗效标准》［8］中的踝关节扭伤气滞血瘀证辨证标准执行：有明确外伤史，受伤后踝关节骤然出现肿胀、疼痛、不能行走，勉强行走时疼痛加剧，局部压痛，伤后2～3 d局部可出现瘀斑。2）纳入标准：符合上述中、西医诊断标准；外踝扭伤者；患者及其家属知情同意参与本项研究，并上报经医院伦理委员会批准。3）排除标准：踝关节撕脱骨折者；踝关节脱位者；皮肤破损者；内踝扭伤者；不签署知情同意书者。

1.2 临床资料

选择2019年5月至2020年4月陕西中医药大学附属医院创伤骨科门诊患者63例，按照随机数字表法分为两组。治疗组32例，男性18例，女性14例；年龄18～49岁，平均（30.12±2.32）岁；病程 1～24 h，平均（10.83±1.74）h。对照组31例，男性16例，女性15例；年龄17～48岁，平均（29.82±1.92）岁；病程1～24 h，平均（11.23±1.42）h。两组在性别、年龄、病程方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法

对照组用0.5%碘伏溶液将受伤踝关节消毒，将玄黄膏用棉签均匀涂抹在外踝部位，按照外踝部位面积大小使用20～40 g的玄黄膏，然后用无菌纱布覆盖局部，使用无菌绷带“8”字缠绕法松紧适度包扎，包扎后检查患者足趾末端血循情况，确保血循正常。玄黄膏方由酒大黄15 g，生栀子30 g，蒲公英9 g，乳香、没药各8 g，土鳖虫3 g组成。治疗组在对照组治疗的基础上根据上病治下、下病治上以及左病治右、右病治左的原则，针刺扭伤踝关节对侧上肢腕部的腧穴（如左踝扭伤针刺右腕部，右踝扭伤针刺左腕部）。因外踝扭伤部位为足之三阳经经络循行所在，故当损伤局部压痛为足阳明胃经循行所在时，针刺阳溪穴；若损伤局部压痛为足少阳胆经循行所在时，针刺阳池穴；若损伤局部压痛为足太阳膀胱经循行所在时，针刺阳谷穴。针刺相应的腧穴需根据以上原则进行选择，若损伤局部压痛为多处，属于多条经络循行所在，则应选择多个相应腧穴进行针刺。针刺时先用0.5%的碘伏溶液消毒腧穴部位，而后使用1寸的针灸针（华佗牌，直径0.30 mm、长度25 mm）针刺，进针0.5寸，留针30 min，不行针。两组均每天治疗1次，治疗5 d为1疗程。分别在治疗后的第1、3、5 d时观察记录其疗效。

1.4 疗效标准

1.4.1 AOFAS踝关节功能评分标准［9］内容包括：地面步行距离（5分：无困难；3分：斜坡、爬梯时困难；0分：不能走斜坡、爬梯）、反常步态（8分：无；4分：明显；0分：显著）、屈曲及伸展活动（8分：大于30°；4分：15°～29°；0分：小于15°）及自主活动和支撑情况（10分：正常；7分：娱乐活动受限，需扶手杖；4分：日常活动受限，需扶手杖；0分：日常活动严重受限，需轮椅）等方面进行评价。

1.4.2 损伤证候指数评分［10］内容包括：皮下淤血（0分：无淤血者；1分：少量点状；2分：多量块状）、肌肉肿胀（0分：无肿胀；1分：稍有肿胀；2分：明显肿胀）、肌肉颜色（0分：色泽正常；1分：暗红色浅；2分：紫暗色深）。

1.4.3 VAS评分标准［11］内容包括：无痛（0分）、轻微疼痛（0～2分）、轻度疼痛（3～5分）、中度疼痛（5～7分）、重度疼痛（8～9分）、剧烈难以忍受疼痛（10分）。

1.4.4 临床疗效［12］显效：疼痛、肿胀大幅度减轻，踝关节活动度基本正常，不影响日常生活。有效：疼痛、肿胀情况缓解，踝关节活动度较治疗前明显恢复，能正常行走但不能剧烈活动。无效：症状无改善或加重。

1.5 统计学处理

应用SPSS25.0统计软件。计量资料以（）表示，两组间比较采用t检验。非正态分布或方差不齐，采用秩和检验。计数资料计算构成比及率，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后AOFAS踝关节评分比较

见表1。两组患者治疗后的AOFAS踝关节评分有逐渐降低的趋势。两组在治疗后1、3、5 d时的AOFAS踝关节评分与治疗前存在显著差异（P＜0.05）。与对照组相比，治疗组在治疗后1、3、5 d时的AOFAS踝关节评分均较其对应时段的分值减低（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后AOFAS踝关节评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后AOFAS踝关节评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同时期比较，△P＜0.05。下同。

组别治疗组对照组n 32 31治疗前15.41±1.51 15.62±1.32治疗后1 d 11.54±1.11*△13.63±1.83*治疗后3 d 9.22±0.51*△12.31±0.71*治疗后5 d 2.61±0.41*△6.12±0.23*

2.2 两组治疗前后局部损伤证候指数评分比较

见表2。与治疗前比较，两组治疗后的局部损伤证候指数均较治疗前显著降低（P＜0.05）。治疗组治疗后的局部损伤证候指数评分少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后局部损伤证候指数评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后局部损伤证候指数评分比较（分，±s）

组 别n 治疗前 治疗后32 31治疗组对照组5.52±0.20 5.31±0.41 0.94±0.61*△2.22±0.83*

2.3 两组治疗前后VAS疼痛评分比较

见表3。两组患者治疗后的VAS疼痛评分有逐渐降低的趋势。两组在治疗后1、3 d时的VAS疼痛评分均与治疗前存在显著差异（P＜0.05）。与对照组相比，治疗组在治疗后1、3 d时的VAS疼痛评分均较对照组同时段的分值减低（P＜0.05）。治疗后5 d，两组VAS评分无显著差异（P＞0.05）。

表3 两组治疗前后VAS疼痛评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后VAS疼痛评分比较（分，±s）

组别治疗组对照组n 32 31治疗前5.81±0.22 5.72±0.33治疗后1 d 3.11±0.42*△5.21±0.00*治疗后3 d 2.41±0.52*△4.21±0.71*治疗后5 d 2.31±0.53 2.33±0.21

2.4 两组临床疗效比较

见表4。两组均有明显的临床疗效，但与治疗组比较，研究组的疗效较为显著（P＜0.05）。

表4 两组临床疗效比较（n）

3 讨 论

西医认为急性踝关节扭伤为外力致使人体踝部软组织及皮下血管、神经、韧带损伤，局部运动功能受损，出现肿胀、疼痛、皮下出血等一系列炎症反应。急性踝关节扭伤是以炎症反应作为开端。发生损伤时，在外部能量的作用下损伤部位的软组织微循环遭到破坏，导致血小板、粒细胞的聚集和活化，致使凝血系统激活［13］。而血小板、粒细胞也聚集在损伤的局部，释放大量炎性因子致使局部炎症进一步加重。毛细血管渗透性与组织肿胀在损伤后的1～3 d内达到高峰期。理论上，只要在损伤后1～3 d内控制炎性渗出和炎性反应，可能在一定程度上减少软组织的损害程度。受损局部及其相牵连的周围组织会因大量淤血而引发炎性反应，临床表现为肿胀疼痛、肤温升高、功能障碍［14］。

急性踝关节扭伤属中医学“筋伤”范畴，其基本病机为外力作用伤及人体经络，经络受损致使局部气机郁滞、血溢脉外，致使气血运行不畅，瘀血内阻，气滞血瘀。中医认为气循行于人体周身，具有推动人体气机运行，温煦全身，护卫人体，抵御外邪的作用。若气机运行受阻，郁滞局部，气为血之帅，则气机郁滞也会致使致局部血瘀。经脉是气血的通道，《灵枢·本脏篇》云“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节也”。人身之血行于脉管，具有濡养机体的作用，若因外伤致使血溢脉外，淤阻于局部，不通则痛，淤则化热，致使局部出现皮下青紫瘀斑、发热、刺痛的现象。故急性踝关节扭伤临床症状主要表现为局部疼痛、肿胀、活动功能障碍和青紫瘀斑。《灵枢·贼风》篇云“若有堕坠，恶血多内而不去则血气凝结”。若淤阻日久，则会致使局部机体缺少濡养，不荣则痛，隐隐作痛，甚至出现局部坏死，麻木的表现。又因人身是一个有机的整体，局部症状也会导致全身其他各种症状，所以患者时常伴有弦、涩、细等脉象，也会有舌苔青紫、舌下脉络迂曲、色紫暗等舌象。临床上，凡是出现气滞血瘀之证，不必拘泥于二者孰轻孰重，治则都应活血化瘀、行气导滞、通经活络以建奇功。

玄黄膏是陕西中医药大学附属医院根据长期临床经验总结出来的善方，经十余年的临床实践，疗效颇佳。玄黄膏主要功效为活血化瘀、清热、消肿止痛。方中重用栀子以消肿、清热、通经止痛，故为君药；又因离经之血积聚局部，壅塞经脉，故方中用酒制大黄，在大黄清热凉血逐瘀的基础上增加其通经活络的功效，故为君药；因瘀血不去，新血不生，故加乳香、没药以建行气活血，散瘀止痛之功，故为臣药；又以蒲公英散瘀止痛，清热舒筋以达散瘀热，通经络之效，故为臣药；最后配以土鳖虫破血逐瘀，接骨续筋。全方药物配伍严谨，君臣佐使各司其职、各行其效，共建活血化瘀、清热、消肿止痛之效。故该药对急性软组织损伤后出现皮下出血、热痛、肿胀等症状有着较好的治疗效果。

大量临床研究已证明针刺方法治疗急性疼痛疗效显著［15］。本文中所使用的针刺方法是以黄帝内针的思想为理论指导［16］，以上病下治、下病上治，左病治右、右病治左，同气相求等为治疗原则，在辨证论治的基础上进行经络腧穴的选择及针刺。《素问·阴阳应象大论》云“阳病治阴，阴病治阳。定其气血，各守其乡”。中医认为上为阳，下为阴。所谓上病下治，下病上治，即为“阳病治阴，阴病治阳”。《素问·阴阳应象大论》云“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以左治右，以右治左，以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆”。故所谓左病右治、右病左治就来源于此。《周易·乾卦》云“同声相应，同气相求”。同气相求，以四肢言，腕踝部以上属于上焦天部，腕踝部至肘膝部属于中焦人部，肘膝部至肩胯部属于下焦地部。若是左踝关节关节急性扭伤，局部出现足阳明胃经于踝关节循行部位的压痛，则可以针刺右腕部手阳明大肠经所属阳溪穴进行治疗。依次类推，踝部足少阳胆经循行所过出现压痛则可针刺对侧腕部手少阳三焦经的阳池穴；踝部足太阳膀胱经循行所过出现压痛则可针刺对侧腕部手太阳小肠经的阳谷穴。若扭伤踝部有多处局部压痛，分属多经循行所在部位，亦要针刺多个相应腧穴。值得注意的是，运用黄帝内针治疗疾病时，不应拘泥于针刺多少针，而要谨守同气相求的治疗原则，若针后无效就要及时辨证所刺腧穴是否与病症同气相求。

本研究结果表明，两组治疗后均有明显的临床疗效，但与治疗组比较，研究组的疗效较为显著（P＜0.05）；两组在治疗后1、3、5 d时的AOFAS踝关节评分与治疗前存在显著差异（P＜0.05）；治疗组治疗后的局部损伤证候指数评分少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；与对照组相比，治疗组在治疗后1、3 d时的VAS疼痛评分均较其对应时段的分值减低（P＜0.05）。提示玄黄膏联合黄帝内针治疗急性踝关节显著，能够明显减轻患者的损伤局部疼痛、肿胀症状，改善踝关节功能，提高临床疗效以及患者的生活质量，操作简便，值得临床研究。