全国细菌耐药监测网2014—2019年不同等级医院细菌耐药监测报告

全国细菌耐药监测网

全国细菌耐药监测网(China Antimicrobial Resistance Surveillance System，简称CARSS，http://www.carss.cn)成员单位目前已覆盖全国31个省、直辖市和自治区的1 429所医疗机构。将医疗机构常规微生物药敏试验数据按季度定期经细菌耐药监测信息系统上报至主管部门，通过计算机和人工分析处理，每年度统计出临床常见分离菌对各类抗菌药物的敏感率和耐药率，编写年度细菌耐药监测报告，并持续监测细菌耐药性变迁情况。为政府及时掌握全国细菌耐药形势，制定和评价抗菌药物临床应用管理政策提供科学依据。我国不同级别医院患者群体存在差异，且细菌耐药性也存在一定差异。现将2014—2019年不同等级医院部分药敏监测结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 细菌来源 资料来源于2014—2019年全国31个省、直辖市和自治区上报至CARSS的微生物药敏试验数据。2014—2019年全国上报数据三级医院数分别为976、979、1 021、1 023、1 045、1 048所；二级医院数分别为358、360、376、389、384、381所；其中数据基本合格纳入分析的三级医院数分别为841、871、950、971、1 004、1 023所；二级医院数分别为269、272、323、336、349、352所。

1.2 药敏试验 试验方法包括纸片扩散法、自动化仪器法和E-test法等，药敏试验结果判断参考当年美国临床实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)标准。药敏结果分为敏感(S)、中介(I)和耐药(R)，中介结果未在结果中展示。

1.3 数据分析 数据经系统自动审核和人工审核后，以保留每例患者每种细菌第一株的原则剔除重复菌株后纳入分析。所有上报数据由监测中心采用WHONET 5.6软件处理和分析，菌株数<30株者不进行分析。

2 结果

2.1 细菌数量、种类及来源

2.1.1 菌株数量 2014—2019年革兰阳性菌所占比率三级医院为28.8%～30.0%，二级医院为25.4%～27.2%；革兰阴性菌三级医院所占比率为70.0%～71.2%，二级医院为72.8%～74.6%。二级医院革兰阴性菌占比略高于三级医院，革兰阳性菌占比略低于三级医院。见图1、2。

图1 2014—2019年CARSS三级医院临床分离菌构成

图2 2014—2019年CARSS二级医院临床分离菌构成

2.1.2 菌株构成 2014—2019年，全国三级医院检出革兰阳性菌中居前五位的依次为金黄色葡萄球菌(8.6%～9.6%)、表皮葡萄球菌(3.0%～3.7%)、粪肠球菌(2.6%～2.9%)、肺炎链球菌(2.5%～3.1%)和屎肠球菌(2.4%～3.1%)，革兰阴性菌中居前五位的依次为大肠埃希菌(19.2%～20.9%)、肺炎克雷伯菌(12.6%～14.2%)、铜绿假单胞菌(8.4%～9.2%)、鲍曼不动杆菌(7.0%～7.9%)和阴沟肠杆菌(2.7%～3.2%)。

2014—2019年，全国二级医院检出革兰阳性菌中居前五位的依次为金黄色葡萄球菌(7.8%～9.3%)、表皮葡萄球菌(2.5%～3.4%)、肺炎链球菌(2.4%～3.8%)、粪肠球菌(2.0%～2.2%)、屎肠球菌(1.4%～1.9%)，2017—2019年二级医院中肺炎链球菌检出比例上升至第2位，高于三级医院；革兰阴性菌中居前五位的依次为大肠埃希菌(22.1%～23.1%)、肺炎克雷伯菌(15.7%～16.3%)、铜绿假单胞菌(8.4%～8.7%)、鲍曼不动杆菌(5.1%～5.6%)和阴沟肠杆菌(2.7%～3.1%)。二级医院铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌检出比例明显低于三级医院。见表1、2。

2.1.3 细菌标本来源 三级医院分离细菌主要标本来源为痰(37.6%～42.8%)、尿(16.3%～19.1%)、血(8.8%～10.1%)、伤口脓液(6.2%～7.2%)和腹腔积液(1.3% ～1.6%)，见表3。二级医院分离细菌主要标本来源为痰(44.5%～47.8%)、尿(17.8% ～18.7%)、血(7.1%～7.5%)、伤口脓液(6.2%～6.8%)和腹腔积液(0.9%～1.3%)，见表4。二级医院痰标本构成比例较三级医院高，血标本构成比例较三级医院低。

表1 2014—2019年CARSS全国三级医院主要细菌构成情况

表2 2014—2019年CARSS全国二级医院主要细菌构成情况

表3 2014—2019年CARSS三级医院细菌主要标本来源构成情况

2.2 主要分离菌对常见抗菌药物的药敏情况

2.2.1 革兰阳性菌药敏情况 2014—2019年，全国三级医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率分别为36.2%(65 065/179 842)、35.9%(69 592/193 666)、35.0%(77 248/220 572)、32.6%(78 288/239 859)、31.3%(85 632/273 324)、30.6%(91 703/299 868)；耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率分别为79.9%(126 239/157 912)、79.8%(129 145/161 913)、78.7%(140 534/178 488)、76.9%(142 707/185 464)、76.5%(148 247/193 823)、76.1%(156 044/205 084)。

2014—2019年，全国二级医院MRSA检出率分别为33.8%(5 044/14 907)、34.3%(5 738/16 753)、27.9%(6 036/21 669)、27.2%(6 476/23 778)、26.6%(7 759/29 117)、26.3%(8 549/32 526)，MRCNS的检出率分别为78.4%(12 761/16 274)、75.4%(10 995/14 586)、65.2%(11 696/17 927)、66.6%(11 903/17 866)、66.7%(11 976/17 948)、68.0%(12 906/18 984)。

表4 2014—2019年CARSS二级医院细菌主要标本来源构成情况

表5 2014—2019年CARSS不同等级医院金黄色葡萄球菌对抗菌药物的药敏结果(%)

表6 2014—2019年CARSS不同等级医院MRSA对抗菌药物的药敏结果(%)

表7 2014—2019年CARSS不同等级医院MSSA对抗菌药物的药敏结果(%)

表8 2014—2019年CARSS不同等级医院凝固酶阴性葡萄球菌对抗菌药物的药敏结果(%)

表9 2014—2019年CARSS不同等级医院MRCNS对抗菌药物的药敏结果(%)

表10 2014—2019年CARSS不同等级医院MSCNS对抗菌药物的药敏结果(%)

2014—2019年，全国三级医院耐氨苄西林粪肠球菌(AMP-R-Efa)检出率为5.3%～8.4%，全国二级医院AMP-R-Efa检出率为8.6%～17.3%，明显高于三级医院；三级医院耐氨苄西林屎肠球菌(AMP-R-Efm)检出率为85.2%～88.0%，而二级医院AMP-R-Efm检出率为74.6%～79.2%，明显低于三级医院。粪肠球菌对多数抗菌药物的耐药率均低于屎肠球菌。见表11、12。

表11 2014—2019年CARSS不同等级医院粪肠球菌对抗菌药物的药敏结果(%)

表12 2014—2019年CARSS不同等级医院屎肠球菌对抗菌药物的药敏结果(%)

全国三级医院中耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)检出率为1.6%～4.0%，二级医院中PRSP的检出率为1.6%～6.0%，略高于三级医院。6年间，三级医院中肺炎链球菌对红霉素的耐药率由87.3%上升至95.8%，二级医院则由87.1%上升至94.4%。三级医院分离的肺炎链球菌对左氧氟沙星的耐药率变化较为平稳，为1.7%～2.8%；二级医院则由4.7%下降至2.3%。监测中未发现耐万古霉素的肺炎链球菌。见表13。

表13 2014—2019年CARSS不同等级医院肺炎链球菌对抗菌药物的药敏结果(%)

2.2.2 革兰阴性菌药敏情况 2014—2019年，三级医院分离的铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率为18.8%～21.4%，而二级医院中铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率为12.3%～16.3%，低于三级医院。6年间，三级医院及二级医院分离的铜绿假单胞菌对头孢他啶、头孢吡肟、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率均有小幅下降。见表14。

表14 2014—2019年CARSS不同等级医院铜绿假单胞菌对抗菌药物的药敏结果(%)

2014—2019年，三级医院分离的鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为55.5%～60.2%、56.9%～60.7%，而二级医院中，鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为38.2%～42.8%、38.5%～46.4%，二级医院低于三级医院。6年间，三级医院及二级医院分离的鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦和氨苄西林/舒巴坦的耐药率均有所上升。见表15。

表15 2014—2019年CARSS不同等级医院鲍曼不动杆菌对抗菌药物的药敏结果(%)

表16 2014—2019年CARSS不同等级医院嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的药敏结果(%)

表17 2014—2019年CARSS不同等级医院洋葱伯克霍尔德菌对抗菌药物的药敏结果(%)

6年间，三级医院分离大肠埃希菌对头孢曲松和头孢噻肟的耐药率分别为52.1%～58.8%、51.9%～60.9%；二级医院中，大肠埃希菌对头孢曲松和头孢噻肟的耐药率分别为47.7%～53.7%、46.7%～56.0%；二级医院略低于三级医院水平。不同等级医院中，大肠埃希菌对碳青霉烯类的耐药率并无明显差别，均在2%以下。见表18。6年间，三级医院分离的肺炎克雷伯菌对头孢曲松和头孢噻肟的耐药率分别为32.7%～35.2%、33.1%～41.0%；而二级医院分离的肺炎克雷伯菌对头孢曲松和头孢噻肟的耐药率分别为22.7%～28.9%、20.8%～32.5%；二级医院低于三级医院。三级医院耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)检出率高于二级医院，且在三级医院中呈现上升趋势，而二级医院中肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率则为3.6%～5.5%。见表19。不同等级医院中，阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌对多数抗菌药物的耐药率无明显差别，且各年份间变化较小，见表20、21。三级医院分离志贺菌属对左氧氟沙星的耐药率为18.2%～29.9%，而二级医院分离的志贺菌属对左氧氟沙星的耐药率为14.4%～26.7%，见表22。三级医院分离的沙门菌属对左氧氟沙星耐药率从2014年的3.1%上升至2017年的12.3%，2019年为10.4%，而在二级医院中，2019年则为14.3%，见表23。

表18 2014—2019年CARSS不同等级医院大肠埃希菌对抗菌药物的药敏结果(%)

表19 2014—2019年CARSS不同等级医院肺炎克雷伯菌对抗菌药物的药敏结果(%)

表20 2014—2019年CARSS不同等级医院阴沟肠杆菌对抗菌药物的药敏结果(%)

表21 2014—2019年CARSS不同等级医院奇异变形杆菌对抗菌药物的药敏结果(%)

表22 2014—2019年CARSS不同等级医院志贺菌属对抗菌药物的药敏结果(%)

表23 2014—2019年CARSS不同等级医院沙门菌属对抗菌药物的药敏结果(%)

三级医院及二级医院分离的流感嗜血杆菌对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢呋辛及阿奇霉素的耐药率均有所上升，对左氧氟沙星的敏感率均为95%以上。见表24。

表24 2014—2019年CARSS不同等级医院流感嗜血杆菌对抗菌药物的药敏结果(%)

2.3 重要耐药细菌的变迁分析 2014—2019年，全国三级医院及二级医院重要耐药细菌的变迁见图3、4。

2.3.1 重要耐药革兰阳性菌变迁 三级医院中MRSA的检出率有所下降(36.2%下降至30.6%)，二级医院MRSA检出率也有所下降(33.8%下降至26.3%)。三级医院中MRCNS的检出率为76.1%～79.9%，二级医院MRCNS检出率为65.2%～78.4%。

三级医院AMP-R-Efa的检出率由7.9%下降至5.3%，而二级医院则出现更为明显的下降(17.3%下降至8.6%)，但二级医院AMP-R-Efa的检出率仍高于三级医院。三级医院AMP-R-Efm的检出率由85.2%上升至88.0%，而二级医院则出现更为明显的上升(74.6%上升至79.2%)，但二级医院AMP-R-Efm的检出率仍低于三级医院。不同等级医院相比，耐万古霉素粪肠球菌(VAN-R-Efa)的检出率三级医院(0.2%～1.4%)低于二级医院(0.4%～3.6%)。三级医院耐万古霉素屎肠球菌(VAN-R-Efm)检出率由2.7%下降至1.1%，而二级医院VAN-R-Efm的检出率由3.6%下降至1.0%。2014—2019年，三级医院中PRSP检出率为1.6%～4.0%，二级医院中PRSP检出率为1.6%～6.0%。

2.3.2 重要耐药革兰阴性菌变迁 不同等级医院中耐亚胺培南铜绿假单胞菌(IMP-R-Pae)的检出率变化不大，但同期比较，三级医院IMP-R-Pae检出率均高于二级医院(18.8%～21.4% VS 12.3%～16.3%)。三级医院中耐亚胺培南鲍曼不动杆菌(IMP-R-Aba)的检出率由55.5%上升至56.6%，二级医院IMP-R-Aba检出率由38.2%上升至42.1%，同期比较，三级医院IMP-R-Aba检出率均高于二级医院。三级医院中，耐头孢噻肟大肠埃希菌(CTX-R-Eco)的检出率由60.7%下降至51.9%，而二级医院中CTX-R-Eco的检出率由55.2%下降至46.7%。且同期比较，三级医院CTX-R-Eco检出率均高于二级医院。不同等级医院中，耐亚胺培南大肠埃希菌(IMP-R-Eco)的检出率变化不大，均低于2%，且同期比较没有差别。三级医院中，耐头孢噻肟肺炎克雷伯菌(CTX-R-Kpn)的检出率由39.3%下降至33.1%，而二级医院中CTX-R-Kpn的检出率由29.7%下降至21.8%。且同期比较，三级医院CTX-R-Kpn检出率均高于二级医院。三级医院中，耐亚胺培南肺炎克雷伯菌(IMP-R-Kpn)的检出率由2014年的4.9%上升至2019年的11.1%，而二级医院中IMP-R-Kpn的检出率由2014年的3.6%上升至2019年的5.3%。且同期比较，三级医院IMP-R-Kpn检出率均高于二级医院。

图3 不同等级医院特殊耐药革兰阳性菌检出率变化趋势

图4 不同等级医院特殊耐药革兰阴性菌检出率变化趋势

3 讨论

国家卫生健康委 “抗菌药物临床应用监测网”和“细菌耐药监测网”(以下简称“两网”)建立多年来，为政府及时掌握全国抗菌药物临床应用和细菌耐药形势，研究制定相关抗菌药物临床应用管理政策提供了科学依据[1]。

本文针对CARSS 2014—2019年全国不同等级医院细菌耐药监测结果进行分析[2-7]，重点比较三级医院及二级医院在分离菌株数、比例及耐药性上的差别，为不同等级医院临床经验性用药、感染防控措施等方面提供依据。参与单位数量显示，三级医院明显多于二级医院，提示我国应加强二级医院耐药监测网建设，包括临床微生物检验水平的提高，较为乐观的是参与单位中二级医院数量正在逐年增加。

全国三级医院中分离革兰阳性菌排名前五位依次为：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌、肺炎链球菌和屎肠球菌。全国二级医院中分离革兰阳性菌排名前五位依次为：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌、粪肠球菌和屎肠球菌。二级医院中肺炎链球菌排名至第三位，高于其在三级医院中的分离比例。革兰阴性菌方面，2014—2019年，全国三级医院及二级医院革兰阴性菌检出率前五位依次为：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和阴沟肠杆菌。但二级医院铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的分离比例低于三级医院。目前已发表的耐药监测文献中，较少有来自二级医院的数据，本报告填补了国内二级医院细菌耐药监测数据的欠缺。

本报告显示，三级、二级医院中MRSA和MRCNS的检出率均有所下降。VAN-R-Efa在三级医院的检出率明显低于二级医院，VAN-R-Efm在三级医院及二级医院中的检出率存在下降趋势。总之，不同等级医院中，革兰阳性菌的耐药性在2014—2019年中较为稳定，个别存在耐药性下降趋势。

革兰阴性杆菌耐药性在不同等级医院中呈现出较大差异，且耐药性有所增加。如不同等级医院中IMP-R-Pae的检出率变化不大，但同期比较，三级医院IMP-R-Pae检出率均高于二级医院。三级医院及二级医院中IMP-R-Aba的检出率逐年上升，且同期比较，三级医院IMP-R-Aba检出率均高于二级医院。三级医院及二级医院中，CTX-R-Eco的检出率逐渐下降，但同期比较，三级医院CTX-R-Eco检出率均高于二级医院。不同等级医院中，IMP-R-Eco的检出率变化不大，均低于2%，且同期比较无差异。三级医院中，IMP-R-Kpn的检出率在不同等级医院中都呈现了明显的上升，与国内之前的多篇报道一致[8]。且同期比较，三级医院IMP-R-Kpn检出率均高于二级医院。耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌的流行给临床抗感染带来巨大困难，应加强碳青霉烯类抗生素合理用药管理及医院感染控制管理，尤其是在二级医院中的实施，延缓二级医院碳青霉烯耐药菌的流行。值得关注的是CTX-R-Eco的检出率逐渐下降，限制广谱头孢菌素的滥用，能减少肠杆菌目细菌产生ESBLs的比例，进而减少碳青霉烯类抗生素的过度使用。

总之，本报告较为全面的揭示了国内三级医院与二级医院之间耐药监测数据间的差别，为临床经验性用药、感染控制等方面提供了依据。同时，近年来医疗机构积极落实国家关于抗菌药物临床合理应用政策、加强医院感染控制，已经取得初步成果，应当继续坚定不移的执行耐药监测工作。