集束化管理在儿童多重耐药大肠埃希菌感染防控中的应用

邱小梅，陈 昂，谢广清，刘 莉，赵 芳，邹剑成

(中山市博爱医院医院感染管理科，广东 中山 528400)

近年来，随着抗菌药物的广泛应用，细菌的耐药形势越来越严峻，对患者的预后造成严重影响[1-2]，也给医院感染管理带来较大压力。因儿童免疫系统未完全发育，机体免疫功能低下，在细菌性感染及应用抗菌药物治疗过程中，均可出现多重耐药菌感染，对儿童的生命安全造成严重威胁[3-4]。为有效预防与控制儿童多重耐药大肠埃希菌感染，本研究收集某院2016年6月—2019年9月收治的感染患者临床资料，分析多重耐药大肠埃希菌感染的危险因素，并对集束化管理措施的应用效果进行探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以某院2016年6月1日—2019年9月30日收治的感染患者为研究对象。2016年6月1日—2017年12月31日为观察组，2018年1月1日—2019年9月30日为集束化管理组。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)所有患者行病原学检查明确诊断细菌感染[4]；(2)年龄为0～14岁；(3)具有完整的临床资料；(4)监护人签署本研究知情同意书。排除标准：(1)存在先天性疾病、免疫系统疾病者；(2)除多重耐药大肠埃希菌外，存在其他多重耐药菌感染者；(3)临床资料不完整者。

1.3 调查内容 调查患者手卫生依从性，并分析其是否发生大肠埃希菌感染，依据卫生部2001年颁发的《医院感染诊断标准(试行)》进行判断，比较观察组与集束化管理组多重耐药大肠埃希菌感染情况。

1.4 预防控制措施

1.4.1 观察组 以《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》[5]为依据制定并实施防控措施。首先由责任护士及兼职感控员查阅患者的临床资料及住院病历；随后对患者进行接触隔离，内容包括单间隔离或床旁隔离、患者接触相关物品消毒、护理人员手卫生消毒等；此外，主治医生需根据患者送检培养的药敏结果调整患者抗菌药物治疗方案。

1.4.2 集束化管理组 在《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》[5]的基础上采取行政协助与集束化护理干预相结合的方法。

1.4.2.1 行政协助 (1)医院感染管理科建立护士长微信群，每日发布多重耐药菌药敏报告，护士长通知主管医生，主管医生根据临床症状判断是致病菌、定植菌还是污染菌，致病菌和定植菌需在24 h内开具隔离医嘱，责任护士在收到医嘱后4 h内执行，污染菌需在病程记录里说明与临床症状不相符。医院感染管理科专职人员48 h内追踪电子病历隔离医嘱开具情况，不定期到病房督查隔离医嘱执行情况，对落实不到位的科室，上报医务处扣除当月一定比例的绩效奖金。(2)为提高手卫生依从性，速干手消毒剂费用由医院感染管理科支付。护士长每日进行手卫生依从性调查，上报医院感染管理科，医院感染管理科不定期由轮科医生进行手卫生依从性暗访调查，在手术室、重症监护病房(ICU)、感染病区等重点科室安装监控，工作时间不定时查看手卫生执行情况，对依从性差的科室限期整改。

1.4.2.2 集束化护理干预 包括干预方案培训，加强消毒隔离措施，严格遵守无菌操作原则，加强抗菌药物应用管理及耐药菌监测，重点环节监测及家属管理指导。(1)干预方案培训。科室组成由科室主任、护士长、医疗组长、护理组长、主治医生及责任护士组成的多重耐药菌感染管理小组，对多重耐药大肠埃希菌感染相关知识及防控知识进行培训，重点分析集束化管理前多重耐药大肠埃希菌感染的危险因素，将存在这些危险因素的患者作为重点管理对象。(2)加强消毒隔离措施。在发现多重耐药大肠埃希菌感染患者后，立即给予单间病房或同种同源隔离，并将蓝色“接触隔离”标识悬挂在患者床头。每日早、中、晚3次应用含有效氯1 000 mg/L的消毒剂拖地，并对床单元进行擦拭，患者产生的生活垃圾按医疗废物进行管理。患者更换的床单、被服使用双层黄色塑料袋包扎严实，贴上多重耐药菌感染标识，直接送洗衣房，先采用含有效氯2 000 mg/L消毒剂浸泡30 min，再按流程洗涤。患者出院后对病房进行终末消毒，先用紫外线照射30 min，再用含有效氯1 000 mg/L的消毒剂喷洒物体表面和地面，作用30 min后再清水擦拭。(3)严格遵守无菌操作原则。在对患者进行各项操作过程中，均严格执行无菌操作。(4)加强抗菌药物应用管理及耐药菌监测。医生根据患者临床症状及药敏结果，遵循抗菌药物使用原则，合理制定抗菌药物使用方案。(5)重点环节监测。针对手卫生、气管插管、留置导管(导尿管、中心静脉置管等)患者进行重点监测及管理。(6)家属管理指导。指导多重耐药大肠埃希菌感染患者的家属进行消毒隔离措施，接触患者前后消毒，做好手卫生，不串病房，不在病区走廊嬉闹玩耍等，防止因家属所致的细菌传播；此外，加强儿童患者手卫生依从性。

2 结果

2.1 一般资料 2016年6月1日—2019年9月30日共收治671例0～14岁感染患者。2016年6月1日—2017年12月31日收治的343例患者为观察组，其中男性171例，女性172例；年龄0.5～14岁，平均(8.15±3.69)岁；呼吸道感染179例，非呼吸道感染164例。2018年1月1日—2019年9月30日收治的328例患者为集束化管理组，其中男性159例，女性169例；年龄0.4～14岁，平均(7.98±3.28)岁；呼吸道感染183例，非呼吸道感染145例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，资料具有可比性。

2.2 观察组患者多重耐药大肠埃希菌感染危险因素

2.2.1 单因素分析 343例观察组中有70例多重耐药大肠埃希菌感染患者，273例其他感染患者，单因素分析结果表明，非ICU住院时间≥14 d、ICU住院时间≥7 d、呼吸道感染、机械通气、机械通气≥7 d、联合应用抗菌药物、抗菌药物使用时间≥14 d均为观察组患者多重耐药大肠埃希菌感染的危险因素(均P<0.05)。见表1。

表1 观察组患者多重耐药大肠埃希菌感染单因素分析

续表1 (Table 1， Continued)

2.2.2 多因素分析 以是否发生多重耐药大肠埃希菌感染为因变量，参考吴振强等[6]的研究将单因素分析中P<0.2的变量(即非ICU住院时间、ICU住院时间、感染部位、机械通气、机械通气时间、中心静脉置管、中心静脉置管时间、联合应用抗菌药物、抗菌药物使用时间及手术)作为自变量纳入多因素logistic回归分析，结果显示，非ICU住院时间≥14 d、ICU住院时间≥7 d、呼吸道感染、机械通气、机械通气时间≥7 d、联合应用抗菌药物及抗菌药物使用时间≥14 d均为观察组患者多重耐药大肠埃希菌感染的独立危险因素(均P<0.05)。见表2。

表2 观察组患者多重耐药大肠埃希菌感染多因素分析

2.3 两组患者手卫生及多重耐药大肠埃希菌感染发生情况 集束化管理组患者手卫生依从率(95.99%)高于观察组(94.39%)，差异有统计学意义(P<0.001)。集束化管理组多重耐药大肠埃希菌感染在感染病例中所占比率(14.02%)低于观察组(20.41%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 两组患者相关住院临床资料 集束化管理组患者机械通气时间、中心静脉置管时间、抗菌药物使用时间、住院时间及住院费用均低于观察组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表3 集束化管理前后患者手卫生及多重耐药大肠埃希菌感染情况

表4 集束化管理前后患者住院情况分析

3 讨论

多重耐药菌为临床对3类及以上抗菌药物同时耐药的病原菌，此类耐药菌的出现，不仅导致多种抗菌药物治疗无效，同时也可对患者的免疫系统造成一定的影响，严重者可导致患者发生感染性休克等并发症，对患者的预后造成严重影响[7]。研究[8]发现，除老年患者中多重耐药菌感染发生率较高之外，在儿童群体中，多重耐药菌感染的发生率也显著升高，不仅可对儿童的生长发育产生严重影响，同时也可对患者的生命安全造成危险，为影响预后的重要因素。本研究分析导致儿童多重耐药大肠埃希菌感染的危险因素，以及集束化管理措施应用于防治多重耐药大肠埃希菌感染的效果，以期为临床感染防控提供参考。

本研究对导致儿童多重耐药大肠埃希菌感染的危险因素进行分析，结果显示：非ICU住院时间≥14 d、ICU住院时间≥7 d、呼吸道感染、机械通气、机械通气≥7 d、联合应用抗菌药物、抗菌药物使用时间≥14 d均为多重耐大肠埃希菌感染的危险因素。研究[9-10]显示，ICU为导致患者出现多重耐药菌感染的主要危险因素，而本研究结果显示，不仅ICU住院时间≥7 d是导致儿童多重耐药大肠埃希菌感染的独立危险因素，而且非ICU住院时间≥14 d同样为导致患者发生多重耐药大肠埃希菌感染的危险因素，可能与患者非ICU住院时间及入住ICU时间过长后，患者接触致病菌的概率显著升高，增加了患者感染的发生率。侵入性操作为导致多重耐药大肠埃希菌感染的重要危险因素[11-12]，本研究显示，机械通气及机械通气≥7 d是导致儿童多重耐药大肠埃希菌感染的危险因素，可能与患者接受机械通气后口、鼻等器官对呼吸道保护屏障消失有关。此外，研究[13-14]显示，多种抗菌药物联合应用及长期应用抗菌药物均为导致多重耐药菌感染的危险因素，而本研究结果也证实抗菌药物应用情况是多重耐药大肠埃希菌感染的影响因素。长期广泛应用抗菌药物，可导致细菌耐药性不断发生进化，使得患者感染菌的耐药性从低度耐药逐步向中度、高度耐药转化。与此同时，本研究发现呼吸道感染同样为导致儿童多重耐药大肠埃希菌感染的重要危险因素，其可能与呼吸道感染的传播途径为飞沫传播，易于感染所致。因此，在儿童感染患者的管理过程中，应重视对可导致多重耐药大肠埃希菌感染危险因素的控制，并对患者进行严密管理，以降低其感染发生率；随后，本研究进一步对集束化管理措施在儿童多重耐药大肠埃希菌感染防治中的应用价值进行分析，结果显示，在应用集束化管理后，患者的手卫生依从率高于观察组，而多重耐药大肠埃希菌感染在感染病例中所占比率低于观察组，且集束化管理组患者机械通气时间、中心静脉置管时间、抗菌药物使用时间、住院时间及住院费用均低于观察组。

集束化管理为近年来所出现的新型综合护理干预管理，可有效防治多种感染的发生[15-17]。而本研究所应用的集束化管理措施，包括干预方案培训、加强护理操作、严格隔离措施、严格无菌操作、严格消毒措施、加强抗菌药物应用管理、加强耐药菌监测、重点环节监测及家属管理指导等多种干预措施。通过干预方案培训的实施，初步建立了对多重耐药大肠埃希菌感染的干预预案；随后通过加强护理操作、严格隔离措施、严格无菌操作、严格消毒措施、加强抗菌药物应用管理及耐药菌监测的应用，可有效的切断感染途径，并降低易感人群接触致病菌的机会，达到防止多重耐药大肠埃希菌感染发生的目的。此外，集束化管理中同样也加强了重点环节监测及家属管理指导，可进一步防治多重耐药大肠埃希菌感染的发生。

综上所述，本研究首次将集束化管理应用于儿童患者群体中，在0～14岁儿童患者中，多重耐药大肠埃希菌感染可受到多种因素影响，应用集束化管理措施可有效减少儿童患者多重耐药大肠埃希菌感染的发生。但因本研究的随访时间较短，尚无法对患者的长期预后进行评价，可进一步研究。