PDCA循环护理模式对预防膝关节镜下半月板移植术后患者关节僵硬的作用

谭颜蓉，任玉香，关思垚，王霜，徐娴，马亚

半月板为膝关节运动的重要组成部分，具有稳定关节、传导负荷、分散应力等作用。半月板损伤是引发软骨蜕变、骨关节炎的一个重要因素，其愈合速度较慢，可导致较多并发症出现，需加强早期诊断、治疗[1]。目前认为，严重的半月板损伤需行半月板全切术，但术后可加速膝关节退变。研究发现，半月板切除或部分切除术后10年内，患者患膝发展至软骨损伤、骨关节炎者占70%左右[2]。近年来，随着关节镜技术的快速发展，膝关节同种异体半月板移植手术得到广泛应用，可解除病因，缓解症状，减轻疼痛程度，延缓关节退变，但术后也可导致关节僵硬等问题，需辅以良好的康复护理[3]。国内膝关节半月板移植术开展时间不长，对此类患者的护理还需进一步探讨。PDCA循环护理模式由美国管理学家戴明提出，包括计划(P)、实施(D)、检查(C)、处理(A)4个阶段，可改变信念、态度及行为，利于促进康复[4]。本研究选取70例膝关节半月板移植手术患者，分析PDCA循环护理模式的应用效果，重点探讨其对预防术后关节僵硬的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年5月至2019年10月北京大学深圳医院70例膝关节半月板移植手术患者。纳入标准：符合《临床诊疗指南-骨科分册》[5]中半月板损伤诊断标准，经MRI等检查确诊，单侧发病；行膝关节镜下半月板移植术；临床资料包括随访记录完整；签订知情同意书。排除标准：合并严重精神疾病；患有严重心、肝、肾功能障碍；发病前存在膝关节功能障碍；合并血液系统疾病。随机数字表法分为两组，各35例。对照组男25例，女10例；年龄23～58岁，平均(38.62±4.18)岁；病程3个月～2年，平均(1.05±0.36)年；左侧19例，右侧16例。研究组男27例，女8例；年龄22～58岁，平均(38.59±4.15)岁；病程3个月～2年，平均(1.02±0.33)年；左侧18例，右侧17例。两组患者年龄、性别、病程、发病部位等基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组实施常规护理，包括完善术前准备，口头或纸质材料宣教，术后密切观察病情，根据统一康复计划+患者意愿进行康复锻炼指导等，共4周。研究组在常规护理同时实施术后关节僵硬预防PDCA循环护理模式，共4周，内容包括：

1.2.1 计划(P)阶段 成立PDCA循环护理小组，成员包括护士长、护理组长、管床医师、康复师、责任护士。护士长为组长，采用专题研讨、查找文献等方式，组织组员进行PDCA循环护理理念、内容、流程培训，确立考核方法。小组全面掌握患者实际情况，结合既往临床实践，分析术后关节僵硬发生影响因素(如术后关节制动时间过长、未及时进行早期功能锻炼等)，明确护理问题(包括提升患者依从性、指导早期功能锻炼等)，咨询相关护理专家，提出改进意见，进行可行性分析，最终确定护理方案。

1.2.2 实施(D)阶段 要求组员严格规范执行护理方案，明确分工。包括：①改良健康教育形式：根据患者实际情况，采用移动护理工作站进行视频、思维导图等方式进行健康教育，详细介绍疾病、手术知识，尤其重视告知术后关节僵硬发生原因、影响因素及防控措施等，提升患者依从性。②早期关节活动训练：自术后第3天开始，指导患者保持坐位，坐于床边，利用重力的作用被动垂腿，直至60 °左右，维持5～10 min，1次/d，并根据患者耐受度逐日增加屈曲度，直至90 °，1次/d；术后3周内不超过90 °。③直腿抬高训练：自术后第2天开始进行，指导患者佩戴功能支具，膝关节保持0 °伸直位，抬腿前将踝关节保持在背伸或跖屈位，使下肢肌肉收紧，然后抬高下肢，直至足跟距离床面30 cm左右，维持10～20 s(维持时间可逐日递增)，随后缓慢放下，休息5 s，为1次，重复上述动作，3组/d，10次/组。④术后第1天患者扶双拐下地行走，患肢不负重；术后2周患肢在功能支具固定下部分负重，术后4周去除拐杖，术后4～6周去除支具。

1.2.3 检查(C)阶段 每日由组长检查计划执行情况，及时发现实施过程中存在的问题并提出整改方案；小组定期展开护理质量研讨会，总结归纳存在的问题及改进措施，必要时现场示范关键环节，探寻符合患者实际的最佳方案。

1.2.4 处理(A)阶段 定期组织进行护患座谈会，收集患者及家属的反馈意见，汇总护理中前3个阶段存在的问题，进行总结、分析，对效果较好的护理流程进行标准化推广，对存在的问题进行深入分析、讨论及调整，纳入下一循环，形成良性循环。

1.3 观察指标

比较两组患者术前及术后3、7、14 d时患肢疼痛程度，采用视觉模拟评分法(VAS)[6]评估；比较两组患者术前及术后1、2、3个月时术侧膝关节主动屈曲角度，采用量角尺直接测量；采用Lysholm评分评估两组患者术前、术后3个月时膝关节功能，包括疼痛、肿胀、跛行等，分值范围0～100分，得分越高表示膝关节功能越好[7]；比较两组患者术后3个月内关节僵硬发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 疼痛程度

术后3、7、14 d时，研究组患者的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者疼痛程度对比(n=35，分，

2.2 术侧膝关节主动屈曲角度

术后1、2、3个月时，研究组患者术侧膝关节主动屈曲角度均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术侧膝关节主动屈曲角度对比

2.3 膝关节功能

术后1、2、3个月时，研究组患者Lysholm评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者的Lysholm评分对比(n=35，分，

2.4 关节僵硬发生情况

术后3个月内，研究组无1例出现关节僵硬，对照组6例发生关节僵硬，发生率为17.14%(6/35)，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.557，P=0.032)。

3 讨论

近年来，临床开始越来越多地关注半月板移植术在半月板损伤治疗中的应用。半月板移植术具有创伤小、术后疼痛轻、对膝关节损害小等优势，但多数膝关节半月板移植术后可出现关节僵硬现象，影响患者膝关节功能及日常活动，可能与术后关节制动时间过长、未及时进行早期功能锻炼等因素有关。因此，加强膝关节半月板移植手术患者治疗期间护理干预，积极预防术后关节僵硬，对促进膝关节功能恢复具有重要意义。既往常规护理主要由护理人员遵医嘱进行相关治疗、护理操作，虽能满足患者的基本需求，但也存在忽视患者个体差异、措施经验性较大等缺点。

PDCA循环护理模式是一种有组织、有计划的系统管理模式，重视不断发现问题、分析问题、解决问题，实现护理质量持续改善，可更好地满足患者生理、心理、社会等方面的需求，达到促进康复目的，在多种疾病护理中得到广泛应用[8-9]。本研究中，研究组与对照组相比，患者术后3、7、14 d时的VAS评分更低，术后1、2、3个月时术侧膝关节主动屈曲角度及Lysholm评分更高，说明PDCA循环护理模式的实施利于减轻患者疼痛程度，促进术后膝关节功能恢复。而且，术后3个月内，研究组无1例出现关节僵硬，对照组有6例(17.14%)发生关节僵硬，说明PDCA循环护理模式的实施可有效预防术后关节僵硬。分析原因在于：PDCA循环护理重视在全面分析术后关节僵硬发生的影响因素基础上，明确护理问题，相较于常规护理，其护理措施更具针对性，可满足患者个体化需求，且能实现护理质量持续改进，更好达到预防术后关节僵硬的目的。此外，PDCA循环护理实施措施中，加强改良健康教育形式，能克服常规护理教育形式单一的弊端，更好满足患者对健康知识的需求，利于提升其术后运动依从性；还重视根据术后恢复情况进行早期关节运动训练、直腿抬高训练等，可缩短术后患肢制动时间，利于促进患肢血液循环，减轻疼痛程度，促进膝关节功能恢复，减少关节僵硬的发生。