肠内营养过程中不同递增输注速度对重症急性胰腺炎患者的作用效果及安全性分析

李芳兰，王艳梅，吴文峰，文艳，单艳丽

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是临床上常见的危急重症，患者往往病情凶险，极易发生一系列严重并发症，且伴有腹内高压，甚至发生腹腔间隔室综合征，增加了临床治疗难度，对患者预后造成不利影响[1-2]。肠内营养(enteral nutrition,EN)主要是指一种为患者提供蛋白质、能量等一系列营养物质，发挥滋养患者肠黏膜作用的手段，在临床危急重症患者中的应用较为广泛[3]。SAP患者由于存在不同程度的腹内压升高，从而可能导致胃肠功能出现障碍，在实施EN的过程中极易出现腹胀、胃潴留、反流以及呕吐等喂养不耐受症状，从而促使EN的不得已中止，进一步影响患者的预后与转归[4-5]。由此可见，针对接受EN的SAP患者实施积极有效的干预显得尤为重要，其中EN实施过程中的喂养递增速度对喂养耐受情况影响较为明显，已成为临床研究的热点。鉴于此，本文通过研究EN过程中不同递增输注速度对SAP患者的作用效果及安全性，以期为临床治疗提供方案支持，现作以下报道。

1 对象与方法

1.1 一般资料 将2017年2月至2019年12月在中国科学院大学深圳医院接受EN的SAP患者60例纳入研究，将其按照随机信封法等分成A组、B组及C组，3组各有患者20例。3组患者性别、年龄、病程、文化程度比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：所有受试者均经临床检查确诊为SAP，且均需实施EN；预计住院时间超过1周；年龄>20岁。排除标准：入院后48 h内出院或死亡者；存在腹内压测量相关禁忌证者；意识障碍或无法正常交流沟通者；正参与其他研究者。所有受试者均在知情同意书上签字，本研究获得医院伦理委员会批准。

表1 两组患者基线资料对比

1.2 研究方法 所有受试者均以短肽肠内营养制剂百普力(购自荷兰纽迪希亚公司)作为治疗方案。所有受试者均置入鼻空肠营养管(购自荷兰纽迪希亚公司)实施管饲喂养，按照间接能力代谢分析仪结果明确总能量，以115 kJ/kg为每日最适宜能量，以0.25～0.39 g/kg作为每日最适宜氮量。EN方案：所有受试者均经鼻空肠营养管输注百普力，500～1 500 ml/d，输注温度控制在37～38 ℃之间，于营养液输注过程中要求24 h更换1次输液器，每4 h进行胃内残余量的抽吸。其中3组患者EN起始输注速度均为30 ml/h，A组20 h内增速至80 ml/h持续输注，B组16 h内增速至80 ml/h持续输注，C组12 h内增速至80 ml/h持续输注。观察患者EN过程中是否出现恶心、呕吐以及腹泻等胃肠道不良反应，若发生，则需适当降低输注速度或(和)减少输注量。

1.3 观察指标 比较3组输注前以及输注后8 h、16 h及24 h的腹腔内压水平，同时对比3组喂养不耐受发生率(喂养不耐受例数/总例数×100%)，腹胀发生率(腹胀例数/总例数×100%)、腹腔间隔室综合征发生率(腹腔间隔室综合征例数/总例数×100%)、手术干预发生率(手术干预例数/总例数×100%)，以及患者满意率情况。其中腹腔内压水平通过间接测量法获得，即通过测量膀胱内压，间接反映腹腔内压。以满意率评估量表完成对患者满意率的判定[6]，涵盖十分满意、较满意、不满意3个选项，满意率=(十分满意+较满意)患者数/患者总数×100%。

2 结果

2.1 3组腹内压水平的对比 C组患者治疗后8 h、16 h、24 h的腹内压水平高于A组与B组，且B组在上述时间点的腹内压水平又高于A组(均P<0.05)，见表2。

表2 3组患者腹内压水平的对比

2.2 3组喂养不耐受发生情况对比 C组患者喂养不耐受总发生率高于A组与B组，且B组喂养不耐受总发生率又高于A组(均P<0.05)，见表3。

表3 3组患者喂养不耐受发生情况对比[n(%)]

2.3 3组腹胀、腹腔间隔室综合征以及手术干预发生情况对比 C组患者腹胀以及腹腔间隔室综合征发生率均高于B组及A组，且B组腹胀发生率高于A组(均P<0.05)，见表4。

表4 3组患者腹胀、腹腔间隔室综合征以及手术干预发生情况对比[n(%)]

2.4 3组患者满意率评价 C组患者满意率低于A组、B组，且B组患者满意率又低于A组(均P<0.05)，见表5。

表5 3组患者满意率评价[n(%)]

3 讨论

临床上，SAP患者普遍存在较为严重的代谢障碍性紊乱，患者体内的合成代谢明显下降，蛋白质分解增强，从而可能引起负氮平衡，因此，需实施EN干预，以期改善预后[7-9]。然而，在临床实际工作中，存在部分的SAP患者经过反复多次的尝试治疗，仍存在喂养不耐受的情况，且多见腹胀、胃潴留以及腹泻等[10]。随着近年来相关研究报道的日益深入，越来越多的学者发现，营养输注过程中的速度可能和喂养不耐受存在密切相关[11-12]。既往，医护人员主要是参照自身的临床经验以及密切监测下调整输注速度，继而缓解患者相关临床症状，提高早期EN治疗的效果。已有相关研究报道表明[13-14]，EN治疗过程中，维持低速率滴注可有效降低腹内压以及呼吸衰竭的发生率，同时可改善患者的肺顺应性。然而，迄今为止临床上关于EN输注递增速度对患者喂养不耐受影响的研究并不多见，具有一定的研究价值。

本研究结果表明，C组治疗后8 h、16 h、24 h时的腹内压水平高于A组与B组，且B组上述时间点的腹内压水平又高于A组(均P<0.05)。这在杨天琪等[15]人的研究结果中得以佐证：低速递增输注速度可有效降低接受EN的SAP患者腹内压水平。分析原因，笔者认为通过低速递增输注速度，可有效减少EN对胃肠造成的压力，避免胃潴留的发生，从而使患者的肠道得以逐渐的适应，进一步为其腹内压水平的恢复创造有利条件。此外，C组喂养不耐受总发生率高于A组与B组，且B组喂养不耐受总发生率又高于A组(均P<0.05)。这提示了低速递增输注速度有利于提高接受EN的SAP患者喂养耐受性。究其原因，低速递增输注速度可有效避免因输注速度过快对患者消化道产生的影响，有利于减轻消化道压力，继而起到提高喂养耐受性的目的[16-18]。另外，C组腹胀以及腹腔间隔室综合征发生率均高于B组及A组，且B组腹胀发生率高于A组(均P<0.05)，表明低速递增输注速度应用于接受EN的SAP患者中具有较好的安全性。其主要原因可能在于：低速递增输注速度不仅可保障患者汲取足够的营养物质，同时避免了因营养液迅速、大量输注对患者体内循环产生的影响。本研究还提示了低速递增输注速度应用于接受EN的SAP患者中，有助于提高患者满意率。我们体会：在实施EN过程中应建立腹内压常规监测，当患者出现腹胀情况时，应适当调整输注递增速度，减轻因腹胀引起的一系列心理负性情绪；与此同时，应予以患者相应的腹部按摩以及肛管排气等干预措施，加快纠正腹内压。