基于交通事故主动脉破裂致死的法医学研究和探索

薛 宁 许迎萍

（1.陕西平安法医司法鉴定所，陕西 西安 710082；2.陕西省肿瘤医院，陕西 西安 710082）

所谓交通事故主要是指在车辆行驶过程中由于意外或过错所造成的人员伤亡或财产损失事件，这一事件的出现与人员违反道路交通安全法规、不可抗拒自然灾害有关，如地震、台风、雷击和山洪等［1］。在一些严重的交通事故中，出现主动脉破裂的可能性较大，且致死案件在实践中不在少数。一些患者短时间之内就会诱发死亡，研究发现死者多存在严重胸部外伤，不存在任何胸部外伤的患者比较少。外伤性主动脉破裂是外伤原因所造成的主动脉壁出现全层或部分撕裂的情况，一旦这种撕裂对内膜、中层产生一定累及作用，则一些血流极易透过外膜而在周围产生一定血肿，且具有一定搏动性，即主动脉假性动脉瘤，其瘤壁并不存在任何的动脉壁结构［2］。一旦主动脉中层出现撕裂，则极易导致血流流动在撕裂层中间，原有主动脉腔为真腔，而内膜和部分中层会分隔真腔、假腔，且主动脉夹层主要指一个或多个坡口相通的部位。本次研究分析与讨论了主动脉破裂致死28例案件，认真探究了其死亡机制与多发倾向，在此基础上对疾病、死亡之间所具有的因果关系进行了深层次的探讨。

一、材料与方法

（一）对象

从某司法鉴定中心中调取2012—2018年受理的主动脉破裂致死案件，共28例。这些案件通过开展系统解剖、常见毒、药物检测分析、组织病理学检验等，明确了患者死亡的原因。

（二）方法

回顾性的调查与分析死者的基本资料、案情等。

二、结果

（一）性别

28例死者中，共有22例男性、6例女性。

（二）年龄

全部死者的年龄信息明确，年龄19-66岁，平均年龄为35.72岁。

（三）交通方式

在28例交通事故中包括6名（21.4%）驾驶员、2名（7.2%）乘客、20名（71.4%）行人。

（四）医源性介入

28例中25例（89.3%）当场死亡、3例（10.7%）抢救无效死亡。

（五）胸部损伤情况

26例（92.9%）胸部存在多发骨折，2例（7.1%）胸部损伤不明显。

（六）主动脉破裂部位与病理学检查结果

破裂部位：24例（85.7%）在主动脉峡部，且病理改变缺乏典型性；3例（10.7%）为升动脉起始部，主动脉夹层病理改变、动脉粥样硬化病理学改变各有2例与1例；1例（3.6%）占降主动脉，病理改变不明显，见表1。

表1 主动脉破裂部位

三、讨论

在一些严重的交通事故中，创伤性主动脉破裂十分常见，在本次研究中发现28例死者破裂部位在主动脉峡部［3］。通过翻阅相关文献可知，峡部降段的发生率大约为93.5%、升主动脉、主动脉弓、降段发生率分别为3.1%、1.6%、1.8%。当前，尚不能完全明确这种好发倾向，究其原因可能在于峡部构造不同于主动脉其余部分，存在很少的肌细胞，因此很难强有力的抵抗来自外界的力量。主动脉峡部所处位置在主动脉弓远段、胸降主动脉相互连接的地方，在严重挤压胸部的情况下，会瞬间集聚左心室的血液，从而所形成的血流冲击力十分强大。研究表明，待主动脉内压力为1449mmHg时并向上进行传导，就会极易导致主动脉峡部出现破裂的情况。

主动脉夹层（AD）在动脉夹层中是一种最为常见与凶险的类型，主要指在各种因素的影响下，主动脉壁内膜极易出现破裂并进入血流，致使血管壁出现分层的情况，对内膜片产生一定分离作用，促使“双腔主动脉”的形成。对于正常人而言，其主动脉壁所耐受的压力十分巨大，但是一旦主动脉壁发生缺陷或缺陷时，极易降低内膜和中层之间所具有的黏附力，内膜在血流的强力冲击作用下出现撕裂的可能性较大，致使裂孔中的血液涌入到动脉中层当中，由此会导致血肿的形成，且逐渐扩展到近心端或远心端，还会导致主动脉壁出现裂开的情况，不能给相应脏器及时供血。在血压波动比较大的区域，出现AD内膜破裂的情况比较多，诸如升主动脉、降胸主动脉起始部位，其中在升主动脉根部发生内膜破裂的可能性大约为50%。在本次研究中升主动脉根部破裂死者共有3例，其中存在明显主动脉夹层病理改变的共有2例，基于Debakey分型可以分为II型。在主动脉夹层弹性纤维肌中弹力特殊染色不多，且处于松散分离状态，而Aasson三色特殊染色比较多，主要以肿胀变性为主。同时，这2例死者均存在心肌肥大症、动脉粥样硬化的情况，这在一定程度上与其所具有的严重高血压史相印证，也符合实际病史。

根据国外大样本统计报道，对1950—1990年交通事故中的主动脉损伤案例进行了深入的分析与对比，由此可知前20年减速性损伤大约占到80%，发生机理主要在于迎面撞击和突然减速，由此极易压迫胸部，且受伤人员主要是乘车人、驾驶员。而后20年的报告主要在于侧位撞击，究其原因可能在于科学、合理的设计了汽车安全气囊、安全带与防撞杆，进而能够更好地保护乘车人与驾驶人员，致力于不断降低主动脉损伤发生率。当前，我国汽车工业获得快速发展，汽车安全防护措施较之前相比获得显著改进，在交通事故中主动脉损伤的常见形式主要是车辆直接撞击行人而造成加速性损伤，这说明随着驾驶员自我保护意识的不断提升、交通工具相关安全设施的改进，极大地改变了主动脉损伤的好发倾向。在本次研究中，28例死者中包括20例行人，高度吻合上述报告，损伤主要出现在青壮年身上，且由于男性具有更大的社会活动范围，因此有很多的机会造成接触性损伤。

为有效避免交通事故的出现，制定完善的交通道路安全法规，结合实际情况作出有效的调整，要求交通参与者必须严格遵守道路交通安全法中的相关规定，即驾驶人员、乘车人员、行人。要求驾驶人员必须按照六不原则，即不疲劳驾驶、不酒后驾驶、不醉酒驾驶、不超速驾驶、不超载驾驶和不客货混装，各行其道，车与车之间保持一定安全距离；而对于非机动驾驶人员来说，也要各行其道，做到两不，即不走机动车道、不违法载人；而行人要求不随便乱穿马路，过马路人员留意红绿灯，走人行横道线；要求道路施工维修单位与人员必须设置一定的安全警示标志。

除此之外，在全社会积极地开展道路安全法制教育，指导人们明确当前道路交通安全形式，不断增强自身的责任感、紧迫感，尤其是对于广大交警而言，一定要意识到这项工作的艰巨性与严峻性。

综上所述，在一些交通事故中出现主动脉破裂的患者，究其原因主要在于钝性外力对于胸部造成了很大的挤压，且好发倾向较多，能够科学地指导实践过程。在鉴定死因的过程中可见极易出现主动脉破裂，为此必须对其自身疾病情况进行充分考虑，对内外膜坡口情况进行仔细寻找并详细记录下来，对血管壁变化情况密切留意，在鉴别时需要将组织病理学有机结合起来，在经过系统且全面的分析以后，确保所得到的结论极具客观性，从而有助于维护司法本身的公正性。