广西首例经脐胃镜保胆取石术治疗胆囊结石(附手术视频)

左 毅，黄鹏宇，郭先文，梁列新，梁运啸

1 病例介绍

患者，女，58岁，因“间断右上腹痛3年余”于2020-08-22入院。既往在外院诊断胆囊结石并急性胆囊炎，经抗感染等治疗后好转出院。此后每年发病1～2次，近期复查B超提示胆囊结石明显增大，为求治疗入住内二科。患者无特殊不适，既往有结肠腺瘤行内镜下切除史。查体无特殊。血常规、大小便常规、C反应蛋白、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、乙肝两对半、多项肿瘤标志物等检查均正常；心脏彩超、胸部CT及肺功能检测未见异常。腹部B超提示胆囊壁厚4 mm，胆囊内强回声，直径最大18 mm，考虑胆囊结石。上腹部增强CT诊断胆囊多发结石、肝右叶小囊肿。告知患者胆囊结石相关的药物治疗、外科胆囊切除手术、腹腔镜保胆手术和经自然腔道消化内镜保胆取石术等方案的优缺点及相关风险，患者及家属选择经脐胃镜保胆取石术。术前签署知情同意书，术前准备及麻醉同常规腹腔镜手术，术前30 min用抗生素预防感染。患者取仰卧位，气管插管全麻后，腹部皮肤按外科手术常规消毒铺巾，术者手消毒、穿手术衣。手术步骤：以脐上缘为切口，切开皮肤1.4 cm，钝性分离皮下组织，切开腹白线及腹膜，插入内镜套管，注入CO2建立气腹。胃镜前端置透明帽经套管插入腹腔，找到胆囊，以一次性注射针穿刺胆囊壁，抽吸胆汁。予Hook刀切开胆囊壁，吸尽胆汁。进入胆囊腔内，见两个结石(类球型)，直径分别约为22 mm、12 mm，予取石网篮取出小结石，大结石使用碎石网篮联合异物钳碎石，结石变小，再以取石网篮取出结石。探查胆囊颈管及腔内有无结石残留，生理盐水冲洗胆囊腔，金属夹夹闭胆囊壁开口，生理盐水冲洗腹腔，观察无胆漏及出血，胃镜抽气，退镜，逐层缝合腹壁切口(见图1)。手术器械为日本FUJIFILM EPX-4450HD高清电子内镜处理器，日本FUJIFILM胃镜EG-600ZW(消毒+环氧乙烷灭菌)，高频电刀(OLYMPUS ESG-400)，一次性使用内窥镜注射针(安特尔ATE-ZSZ-23×1800×23×6)，一次性黏膜切开刀(OLYMPUS HookKnifeKD-620LR)，圈套器(德国NOE342217-C)，碎石网篮(WiIson Cook，FS-LXB-3*6)，一次性使用网兜套圈(南京微创，LPB-30-23-23)，和谐夹(南京微创，ROCC-D-26-195)。手术总共用时300 min，其中大结石碎石耗时100 min。手术顺利，无出血、感染、胆漏等并发症。术后禁食6 h后予进水，24 h进流质饮食，逐步恢复至正常饮食。予抗感染、营养支持等补液治疗。术后48 h复查血常规及C反应蛋白，口服熊去氧胆酸胶囊3～6个月。术后6 d出院。定期门诊或电话回访患者。于术后3、6、12个月复查腹部B超，之后每年复查腹部B超1次。患者腹壁伤口生长良好，无疼痛。目前随访2个月，患者无不适症状，饮食可，继续口服熊去氧胆酸胶囊。

①胃镜进入腹腔定位胆囊；②注射针穿刺引流胆汁；③Hook刀切开胆囊；④全层切开胆囊；⑤进入胆囊腔见多颗结石；⑥碎石网篮碎石；⑦网兜取石；⑧异物钳碎石；⑨异物钳取石；⑩冲洗并再次探查胆囊；钛夹封闭胆囊切口；观察有无胆漏；冲洗腹腔；结石最大径约2.0 cm；术后4 d的术口

2 讨论

2.1胆囊结石是临床常见病，全球患病率为10%～20%[1]。随着生活饮食的改变，我国胆囊结石的患病率逐年增高。目前切除胆囊仍是治疗胆囊结石的最主要手段。随着腹腔镜胆囊切除术的逐渐完善和普及,胆囊切除的指征不断扩大。然而，患者胆囊切除后也就永远缺失了胆囊浓缩、储存、排放胆汁的功能,导致患者消化不良、腹胀、腹泻、胃食管反流、胃及十二指肠炎症的发生率明显增加[2,3]。而且胆囊切除后，失去了调节胆总管压力的作用，胆总管会代偿性扩张，胆汁排放的流体力学发生改变，导致胆总管结石的发生率增高[4]。一些研究[5,6]还认为胆囊切除会导致患结肠癌、胰腺癌的风险大幅度升高。此外,胆囊黏膜具有分泌功能和免疫功能，切除胆囊将对胆道免疫防御功能产生影响。上述胆囊缺失所带来的并发症一直未被手术医生重视。黄志强院士曾指出：“胆囊是一个器官，不能因一颗结石而轻易切除胆囊”。况且人体是一个有机整体，通过进化使人体没有一个多余的器官。胆囊的许多生理功能我们尚未完全清楚，因一颗小石头轻易地切除胆囊，将会对整个人体产生何种长远影响，目前亦尚未完全得知。因此，开展保胆取石治疗胆囊结石显得尤为重要。

2.2随着医疗技术的进步，腹腔镜保胆手术日趋成熟。但由于需要腹腔镜和胆道镜两种设备，提高了胆道镜及腹腔镜的操作难度[2]；加之该手术仍会对腹部造成不小的创伤和疼痛，部分患者(如年轻人群、特殊职业人群等)要求体表无瘢痕，故双镜联合保胆手术在临床上未得到广泛开展，尤其在基层医院。近年来，随着消化内镜技术的发展，经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)已成为关注热点。NOTES是指经人体自然孔道(如口腔、阴道、肛门、脐部等)插入内镜，并在通道的管壁上做人工造口，最终到达腹/胸腔内进行各种操作。具有操作方便、对脏器干扰小、全身反应轻、创伤小、恢复快、并发症少等优点，能达到无瘢痕、无疼痛、更美观、心理应激小的微创效果[7]。我们团队于2016年在广西率先开展经脐胃镜腹腔探查活检术，目前已完成20余例，所有患者均得到病因学确诊[8]。

2.3将NOTES技术与保胆取石结合是内镜手术的进一步发展。但一项新技术的应用，首先需要考虑的是能否真正使患者获益，经NOTES保胆取石的优势体现在微创的基础上能够在直视下取净胆囊结石，并保留胆囊的生理功能。2015年我国刘冰熔教授[9]完成了世界首例经直肠入路保胆取石手术,开创了消化内镜经自然腔道保胆手术的先河。目前，消化软镜经自然腔道保胆取石治疗胆囊结石在国内越来越受欢迎，已有较多医院开展了此手术，遗憾的是广西各医院在该领域尚处空白。广西壮族自治区人民医院凭祥分院(凭祥市人民医院)在广西率先开展胃镜经脐进入腹腔，完成本例保胆取石治疗，为广西首例。经自然腔道保胆手术进入腹腔的通路主要有经直肠、胃、阴道和脐部。内镜经直肠保胆取石优势是路径直，但路程远致内镜前端不易操控，且经肠道进入腹腔容易造成感染，术前患者需要高质量的清肠准备。经胃入路离胆囊路径短，但该路径为斜行，软镜进入腹腔后缺乏有效的支点，操作难度较大，术后还需留置胃管和禁食，并且上消化道属于有菌环境，还是存在感染的风险[10～12]。经阴道在欧美国家采用较多，但无法避免因路径长而加大操作难度的弊端，况且本例患者无法接受阴道的损伤，这也许受中西国家文化差异的影响。鉴于我们团队在经脐入路腹腔探查术上积累了丰富经验，结合患者结石较大，碎石和取石难度高等因素，根据患者意愿，最终采取了经脐入路保胆取石。经脐入路内镜手术也属于NOTES范畴，利用脐这一天然皱褶作一小入口，不但避免了感染风险，也改善了内镜视野和操控性，降低了操作难度，并且术后无明显瘢痕，患者恢复快[8]。因此经脐入路内镜手术更具发展潜力。然而，本例胃镜经脐保胆取石手术时间较长，主要原因在于结石较大，需碎石，且石头质地硬，给碎石带来了难度，也耗费了较多时间。此外，该技术我们刚开展，还不够熟练，相信随着手术例数的增加，手术时间将会逐渐缩短。

2.4保胆取石备受争议的核心问题是术后结石的复发，前期研究[13]报道的复发率为0.8%～41.5%。而我国周平红教授团队的最新研究[12]显示，采用胃镜经胃保胆取石术后随访1～2年，结石复发率为5.2%。如此大的差异可能是由于病例选择标准不一，手术方式、随访方法、结石复发统计方法各不相同，其中选择合适的病例及规范的操作技术尤为重要，但是目前尚无消化内镜经NOTES保胆取石的指南。因此，消化内镜保胆取石的有效性和安全性值得开展大样本多中心研究。另外，消化内镜经NOTES保胆取石术夹闭胆囊开口多用金属夹，这会影响患者做MRI检查，本例患者术前自愿接受这一影响。另外，用于消化内镜下夹闭腹腔组织的可吸收夹或无害塑料夹也值得进一步开发。

总之，胃镜经脐保胆取石术作为一种新兴微创手术方式，在治疗胆囊结石方面有其优势，但要严格掌握适应证，对那些年轻且胆囊具有良好功能的患者可能获益更大，其远期疗效和安全性仍需进一步临床实践研究。