注意缺陷多动障碍不同亚型儿童行为问题和社会生活能力分析

连琼霞，王真真，张 娟，刘小英，刘文龙

注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是常见的神经发育障碍性疾病，表现为与年龄不相符的注意缺陷、多动和冲动，在儿童中发病率为5.3%～7.2%[1,2]。在我国，ADHD总体发病率约为5.7%[3]。ADHD症状可持续至青春期、成年期，甚至终身存在。ADHD易对患儿的学习、认知、社交、行为多方面产生不良影响，导致自信心自尊心缺失、自我评价低及消极情绪等，已成为全球共同的公共卫生问题[4,5]。临床上可根据症状分为注意缺陷型(predominantly inattentive type of ADHD,ADHD-I)、多动/冲动型(predominantly hyperactive/impulsive type of ADHD,ADHD-HI)、混合型(combined type of ADHD,ADHD-C)三个亚型[6]。不同亚型ADHD治疗策略不同，本研究旨在探讨ADHD儿童的行为问题和社会生活能力，并分析不同亚型ADHD儿童间的行为问题和社会生活能力的差异，以早期明确ADHD儿童存在的问题，为早期针对性的治疗提供科学依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2019-09～2020-05在厦门大学附属妇女儿童医院儿童发育行为科确诊为ADHD的汉族儿童作为ADHD组，共225例，其中男188例，女37例，年龄6～13(7.88±1.83)岁。225例ADHD儿童按《美国精神障碍诊断统计手册(第5版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM-Ⅴ)诊断标准分型，分为ADHD-I 90例，ADHD-HI 32例，ADHD-C 103例。另选择同期于厦门大学附属妇女儿童医院的儿童发育行为科常规体检的汉族儿童作为正常对照组，经专科医师评估为发育正常儿童，共112名，其中男84名，女28名，年龄6～12(7.69±1.64)岁。纳入标准：(1)符合DSM-Ⅴ中ADHD诊断标准的汉族儿童，至少经2名主治医师及以上职称医师诊断；(2)对照组经专科医师评估为发育正常儿童；(3)韦氏智力测试≥80分。排除标准：(1)神经系统疾病、先天性遗传代谢性疾病、智力障碍、精神障碍性疾病等；(2)肝肾功能障碍及慢性器质性疾病；(3)视觉或听觉障碍。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经厦门大学附属妇女儿童医院医学伦理委员会审核通过，调查前均与儿童监护人签署知情同意书。

表1 两组一般资料情况比较

1.2方法 Conners父母症状问卷(Parent Symptom Questionaire,PSQ)[7]：采用1978年修订的Conners父母症状问卷。该问卷适用于3～17岁儿童，用于评估ADHD和相关行为。由父亲/母亲填写，评定品行问题、学习问题、心身问题、冲动-多动指数、焦虑和多动指数6个因子。问卷当场填写，当场收回。每个因子分数越高提示该项目问题越严重。婴儿-初中学生社会生活能力量表(Normal Development of Social Skills from Infant to Junior High School Children,S-M)[7]：该量表适合于婴儿-初中学生的适应行为评定，共132项，受检儿童每通过一项算一分，根据年龄分组和得分范围查出相对应的标准分，评定独立生活、运动、作业、交往、参加集体活动、自我管理6个项目，了解儿童的社会生活能力，评分越低，该项能力越低。

2 结果

2.1两组儿童行为问题评分比较 ADHD儿童品行问题、学习问题、心身问题、冲动-多动指数、焦虑和多动指数均高于对照组儿童，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组儿童行为问题评分比较[M(IQR)，分]

2.2两组儿童社会生活能力评分比较 ADHD儿童社会生活能力总分、独立生活、运动、作业、交往、集体活动、自我管理均较对照组儿童低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组儿童社会生活能力评分比较分]

2.3行为问题与社会生活能力相关性分析结果 Spearman相关性分析显示，ADHD儿童的品行问题、学习问题、冲动-多动指数、多动指数与社会生活能力总分呈负相关(P<0.01)。见表4。

表4 行为问题与社会生活能力评分的Spearman相关性分析结果

2.4不同亚型ADHD儿童的行为问题评分比较 ADHD各亚型在品行问题、学习问题、冲动-多动指数、多动指数比较差异有统计学意义(P<0.01)。两两比较显示，ADHD-C儿童在品行问题、学习问题、冲动-多动指数、多动指数均较其他两型分数高；ADHD-I儿童的学习问题分数高于ADHD-HI儿童，冲动-多动指数分数低于ADHD-HI儿童，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

2.5不同亚型ADHD儿童的社会生活能力评分比较 ADHD各型间除了运动项目外，余各项能力评分差异均有统计学意义(P<0.05)。两两比较发现ADHD-C儿童在独立生活、作业、交往、集体活动、自我管理能力均较其他两型差，差异有统计学意义(P<0.05)。而ADHD-I与ADHD-HI儿童在社会生活能力比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表5 不同亚型ADHD儿童的行为问题评分比较分]

表6 不同亚型ADHD儿童的社会生活能力评分比较分]

3 讨论

3.1本研究结果显示ADHD儿童在品行问题、学习问题、心身问题、冲动-多动指数、焦虑、多动指数均高于正常对照组儿童，提示ADHD儿童不仅存在学习问题、多动冲动等行为问题，同时常伴随品行、情绪心理等问题。同时ADHD儿童的社会生活能力包括独立生活、运动、交往、集体活动、自我管理能力均明显低于正常儿童。这与既往研究结果一致[8,9]。其原因可能与目前国内家长对ADHD的关注度不高，缺乏认识，且存在家庭教育中缺乏有效的沟通、家庭亲密度低、家庭过度干预、对儿童行为控制能力缺乏、过度保护或粗暴打骂等问题[10]，导致ADHD儿童行为问题的放大及社会生活能力缺失。目前已有研究[11]表明ADHD儿童症状的严重程度与家庭功能密切相关，家庭功能缺陷越明显，ADHD症状越重。罗碧云和冼丹霞[12]的研究发现胎教时父母传递出对胎儿的爱意有利于减少学龄前儿童多动的发生，强调家庭教育及家庭环境、氛围对儿童行为问题的影响较大。因此加大对ADHD的普及宣传力度，鼓励家庭从主动参与过渡到主导ADHD儿童的行为管理，对减少ADHD儿童的行为问题，提高ADHD儿童的社会生活能力具有重大意义。

3.2本研究结果显示，社会生活能力总分与品行问题、学习问题、多动指数、冲动-多动指数均呈负相关，提示行为问题越多，其社会生活能力越差。可能是由于ADHD儿童表现出的做事拖拉、丢三落四、冲动、多动等直接使其父母压力大，情绪紊乱，忍耐度下降，父母为了减少不必要的麻烦，逐渐对ADHD儿童的学习生活过度干预和保护，进而影响ADHD儿童的社会生活能力。同时，ADHD儿童逐渐减弱的社会生活能力也会反作用于家庭，使家庭中包办、代替等现象增多，进一步阻碍ADHD儿童社会生活能力的提高。因此ADHD的治疗还需强调对ADHD儿童家庭的教育指导，避免在家庭教育中采用负面和过度保护、干预的教养方式，以提高ADHD儿童的社会生活能力。

3.3本研究显示，ADHD-C儿童在品行问题、学习问题、冲动-多动指数、多动指数较ADHD-I、ADHD-HI儿童高，在独立生活、自我管理能力较ADHD-I、ADHD-HI儿童差。提示不同亚型在行为问题和社会功能损害上存在差异。ADHD-C儿童不仅在行为问题上较严重，同时社会功能的损害也最为明显。国内外多个研究也认为ADHD-C儿童存在更多品行障碍及对立违抗行为，社会功能损害更明显[13,14]。尽管ADHD-I在社会功能上损害较不明显，也较少合并品行障碍、对立违抗等合并症，但Todd等[13]及 Power等[15]认为其在学业上、认知上的受损程度并不轻。ADHD-I儿童智力发展不平衡发生率高于其他两型[16]。Kubo等[17]的研究发现AHDH-I儿童的注意力不集中是由于处理速度受损，如果教育者降低他们的说话速度，就会对ADHD进行有效的支持。因此不同亚型ADHD儿童的临床特点也不同，在治疗中需根据不同亚型适当调整治疗策略。本研究结果显示，ADHD-HI儿童除了冲动-多动指数明显下降，其他行为问题及社会功能损害并不明显，这与既往结果不一致[16]，可能与本研究样本量小、文化背景、评估工具不同有关。

综上所述，ADHD儿童行为问题较正常儿童更为明显，社会功能损害也更严重，行为问题越严重，其社会生活能力越差。不同亚型ADHD儿童临床特点不同，其造成的行为问题及功能损害也不一致，提示我们在临床治疗中努力改善ADHD的核心症状的同时，还需根据不同亚型，通过家庭和学校共同参与干预以减少行为问题，提高ADHD儿童社会生活能力，改善预后。