Zessys椎间孔成型术与传统椎间孔成型术治疗远处脱垂型腰椎间盘突出症的临床疗效比较

王松茂，徐永辉，胡军华，侯秀伟，裴 勇，高利峰，郑笑臣，吴广良

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是脊柱常见的退行性疾病，经皮椎间孔镜下腰椎髓核摘除术的有效性及微创性已得到大多数学者的认可[1]。但对于远处脱垂型LDH，由于关节突、椎弓根、椎体后缘等骨性结构的阻挡，椎间孔下视野有限，无法彻底减压而导致手术失败[2]。近年来随着椎间孔成型技术的发展，有学者进行了大胆的治疗尝试，如偏心成型、经椎弓根入路等，取得了宝贵的临床经验，但同时也发现了一些问题，如工具断裂、神经损伤、反复多次成型等[3～5]。Zessys椎间孔成型是在椎间孔偏心成型的基础上的进一步改进，锚定穿刺部位后再根据临床需要对椎间孔进行定向定量成型，使治疗更加精准、便捷，减少副损伤。本研究旨在比较分析Zessys椎间孔成型术与传统的偏心或同轴椎间孔成型方式治疗远处脱垂型LDH的疗效，为临床治疗提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017-08～2019-02我院收治的34例远处脱垂型LDH患者的临床资料。其中17例采用Zessys椎间孔成型术治疗(A组)，另17例采用传统椎间孔成型术治疗(B组)，两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。纳入标准：(1)符合远处脱垂型LDH诊断[2]，症状体征与影像学检查结果一致；(2)腰痛伴单侧下肢放射痛，腿痛为主；(3)单节段腰椎间盘突出；(4)经保守治疗无缓解。排除标准：(1)腰椎不稳；(2)腰椎管狭窄；(3)合并局部炎症、肿瘤、畸形及其他不能耐受手术者；(4)椎间盘严重钙化。

表1 两组基线资料比较

1.2手术方法 患者俯卧位，胸腰部两侧垫枕，腹壁悬空。常规消毒铺巾后透视定位穿刺靶点，局部浸润麻醉，透视引导下完成穿刺，同时进行深筋膜、关节突周围及纤维环的麻醉。置入导丝，做一长约0.7 mm的皮肤切口。(1)A组：逐层套筒扩张软组织后用2.5克氏针替换导丝、一级导棒，并锚定于靶点位置，取出扩张套筒，沿克氏针置入合适大小的Zessys成型系统(见图1)。根据需要，调整管道方向，用环锯进行峡部、上关节突尖部、基底部或椎弓根上缘的精准成型(见图2)。(2)B组：在逐层套筒扩张的同时进行逐级成型。成型完成后置入工作通道并透视确认通道位置。连接椎间孔镜手术系统，清除脱出的髓核组织，部分髓核一次无法完全取出，可旋转镜头调整视野在弹簧钳辅助下去除游离髓核组织，然后处理原位突出椎间盘组织，纤维环成型。镜下确认硬膜囊搏动良好，神经根松弛，患肢变轻松，取出脱出物量与影像学相符，手术结束。术后次日可在腰围保护下适当下床活动，术后3周以休息为主，术后3个月内避免持重物、久坐久站。

图1 Zessys成型系统照片

围绕穿刺点(红点)进行选择性成型(黄点、蓝点)

1.3观察指标 两组分别比较术前、术后第3天、术后第6个月患者的疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)评分(评分越高疼痛越严重)[6]、Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)评分(评分越高功能障碍越严重)[7]、日本骨科协会评估治疗分数(Japanese Orthopaedic Association Score，JOA)评分(评分越低表明功能障碍越明显)[8]，综合评估手术效果及病情恢复情况。比较两组手术时间、透视次数、术中出血量等指标。

3.1LDH是脊柱外科常见的退变性疾病，部分患者经保守治疗可得到缓解，但对于保守治疗无效的患者，手术治疗不可避免。经皮椎间孔镜技术经人体解剖通道进行，具有局麻下操作、创伤小、出血量少、术后恢复快等优点，受到患者及大多数脊柱外科医师的欢迎。局麻下手术，麻醉风险大大降低，适合不能耐受全麻手术的患者，也更符合快速康复外科的理念[9]。经皮内窥镜下腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)在治疗LDH中具有优越性[1,10～17]，但针对特殊类型的LDH，如远处脱垂型LDH，因椎间孔特殊的解剖结构，不进行髓核脱出方向的椎间孔成型，镜下视野相对局限，甚至无法完成手术[18]。且由于椎间孔局部解剖结构的复杂性，初学者盲目穿刺置管很容易损伤周围重要组织且无法达到预期手术效果，需要一定的学习过程。Lee等[2]认为脱出超过下位椎弓根中部或上位椎弓根下缘者不宜采用椎间孔入路手术。但椎间孔入路作为目前腰椎最微创的手术入路，有着后路手术难以替代的优点[1]，如对硬膜后方结构的保护可大大降低术后的粘连、局麻下手术、创伤小、复发率低、手术安全性高等[19]。因此有些学者特别强调靶向穿刺、椎间孔扩大成型、镜下动力系统等[4,20]的重要性，但这会增加手术时间及透视损伤，甚至出现工具断裂、内脏损伤等情况。如何缩短学习曲线，增加PELD在远处脱垂型LDH的应用，术中更加精准的椎间孔成型，减少周围组织破坏，进一步减少创伤，是值得每一个临床医师思考的问题。鉴此，周跃教授团队研发的Zessys双通道偏心椎间孔成型技术则带来了新的思路。

3.3在治疗过程中，通过克氏针将Zessys成型套管锚定与目标位置附近，可将需要成型部位与出行神经根隔离开，减少成型过程中对出行神经根的骚扰，根据需要选择大小不同的环锯通过旋转套管进行目标部位的靶向成型，不用反复透视，成型更快，可定量、定向对关节突进行成型，手术更为精准，更加安全高效。避免反复多次穿刺成型，对神经根和硬膜囊牵拉刺激较少，手术的安全性更高。尤其在复杂LDH患者中优势更加明显，可快速进行椎间孔穿刺，精准的椎间孔成型，降低手术难度，安全性较高。各种经椎间孔技术的区别主要在于靶点不同，杨式脊柱内镜系统(Yeung Endoscopic Spine System,YESS)技术的目标靶点在椎间盘、经椎间孔脊柱内镜系统(Transforaminal Endoscopic Spine System,TESSYS)技术的目标靶点在上关节突尖部。在穿刺技术不熟练的情况下，穿刺到达靶点位置很困难，需要反复透视，调整穿刺角度，限制了椎间孔镜技术的开展。但Zessys通道的使用，可简化穿刺过程，只要穿刺到达目标靶点位置附近即可，通过旋转调整通道，即可快速完成通道的放置，缩短了学习曲线。

2 结果

2.2两组术前及术后不同时间点VAS、ODI、JOA评分比较 两组术后VAS、ODI评分均呈下降趋势，JOA评分呈上升趋势。两组术后第3天、第6个月的VAS、ODI评分显著低于术前(P<0.05)，JOA评分显著高于术前(P<0.05)。但两组在术前及术后不同时间点的VAS、ODI、JOA评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组术中情况比较

2.1两组术中情况比较 A组手术时间短于B组,术中透视次数少于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表3 两组术前及术后不同时间点VAS、ODI、JOA评分比较分]

可见，“概念语法隐喻”的提出是合理的，而且是系统功能语言学理论（尤其是有关科学语言）的重要组成部分。接下来我们就结合前面的分析从“概念”“语法”和“隐喻”三个方面来探讨其界定或判定问题。

ⓐ术前MRI提示远处脱垂的髓核；ⓑ术中取出的脱垂髓核组织；ⓒ术后复查MRI见脱垂髓核组织去除彻底，减压充分；ⓓ、ⓔ术后复查CT见椎间孔成型的部位及大小符合预期

3 讨论

3.2本研究结果显示，对于远处脱垂型LDH患者，Zessys椎间孔成型术与传统椎间孔成型术获得的术后临床效果相当，两组术后不同时间点的VAS、ODI、JOA评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。无论采用哪种术式，只要完成了髓核摘除、椎管减压、神经根松解，术后均可取得满意疗效。椎间孔逐级成型技术需要较高的手术技巧，学习曲线较长，要求术者对穿刺靶点进行相对精准的穿刺，且成型过程中调整相对困难，因此穿刺时间、术中透视次数均较多。而通过Zessys椎间孔成型工具辅助椎间孔成型，可降低对穿刺靶点的要求，初学者更容易上手，可根据手术需要完成相对大范围的椎间孔成型需求，因此手术时间、术中透视次数可相应减少。

2.3典型病例介绍 患者为45岁男性，左下肢放射痛2月余，院外经保守治疗无效。影像学检查提示L4/5巨大椎间盘脱出，予Zessys椎间孔精准成型术治疗，于椎弓根上缘与关节突腹侧交界处一次完成成型操作，椎间孔镜下摘除脱出髓核，患者症状术后即刻缓解，无副损伤发生。术后复查见髓核减压充分，椎间孔成型符合预期。见图3。

农业机械化是河南省发展现代农业的重要物质支撑，在替代人力、节本增效、集成应用农业技术和推进规模经营等方面发挥着越来越重要的作用。河南省农机部门聚焦科技创新，瞄准农业绿色发展、产业结构调整、规模经营和全程机械化需求，以构建标准化、区域化、规模化的全程机械化生产体系为牵引，解决“有没有”与解决“好不好”并重，以短板机具、高端产品、智能装备为主攻方向，全力推进农机化科技创新，大力增加高效、节本、绿色、智能机械的有效供给，提升技术集成配套和推广应用水平。

宜科参展“2018德国纽伦堡国际电气自动化展（SPS）”，主要展示了自动化及工业互联网两大技术领域的创新成就。在自动化方面，宜科始终以产品为出发点，坚持对产品进行性能改善和技术提升，部分自主研发产品已达国际先进水平。此次SPS展会上以传感器和被动连接系统产品为重点展示内容，这些产品均在原有基础上进行了改造与升级，使其更加适应欧洲市场的需求，更具市场竞争力。

综上所述，对于远处脱垂型LDH，Zessys椎间孔成型术可达到与传统椎间孔成型术相近的疗效，且可简化手术流程，成型部位更加精准，缩短手术时间，减少术中透视次数，值得临床推广应用。但本研究为单中心、回顾性研究，样本量较小，有一定局限性，所得结论仍需进一步通过多中心、前瞻性研究予以证实。

2.4.2 荨麻疹，全身蚁走感 本组患者中有3例出现面部、腿和全身痒，遵医嘱给予地塞米松5 mg静脉推注治疗，同时护理人员告知患者切忌用手抓和热敷，因为这样做虽然会暂时获得舒缓，但反而使血管收缩紧张，温度升高，释放出更多过敏原。并嘱患者勿食用油炸、辛辣等刺激性食物，以免引起体内热性反应，加重过敏症状。