腹腔镜完全腹膜外疝修补术与经腹腹膜前疝修补术治疗腹股沟疝的临床效观察

苟宇峰 张岳△ 李恒

(1.汉中市南郑区人民医院外一科，陕西 汉中 723100；2.汉中市3201医院胃肠外科，陕西 汉中 723000)

随着医疗水平的不断进步，外科手术领域得到长足发展，“微创”理念的提出，令腹股沟疝疾病可通过微创技术直达病灶，实现疾病对症治疗。回顾本院近年来治疗腹股沟疝病患较常选择的两类术式，分别为经腹腹膜前疝修补术(TAPP)与腹腔镜完全腹膜外疝修补术(TEP)，二者能够有效实现疾病治疗目的，及早解除患者的疾病痛苦，实际手术开展各有其优势与价值[1]。现笔者为进一步规范本单位收治腹股沟疝病患时的手术方案决策，分析TEP与TAPP各自的临床优势与可行性，更好地积累临床经验，特纳本院80例确诊罹患腹股沟疝者作研究样本，整理研究结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年9月至2019年9月间确诊罹患腹股沟疝者80例，随机分为甲组(n=26)和乙组(n=54)。甲组男18例，女8例；年龄28～74岁，平均(57.82±8.23)岁；疝类型：单侧19例，双侧7例，其中斜疝20例，直疝6例。乙组男39例，女15例；年龄26～75岁，平均(58.62±8.91)岁；疝类型：单侧37例，双侧17例，其中斜疝40例，直疝14例。纳入标准：确诊罹患腹股沟疝[2]；签署知情同意书；能够全程参与并配合研究者；可耐受相应治疗者。排除标准：伴有凝血功能障碍；合并严重脏器疾病者；认知功能障碍或精神类疾病者；严重全身性感染；妊娠、哺乳期女性；研究中途失去联系者。本研究获本单位伦理委员会批准，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 甲组施行TEP手术方案：患者术前接受心电图、血常规等检查，确认可耐受手术后安排手术事宜，术前8 h禁饮禁食；术中指导患者取仰卧位，头低足高，予以气管插管全麻，待麻醉效果满意后正式开始手术；为患者作一长约1 cm的弧形切口，位于脐下1 cm左右，常规组织分离至腹直肌前鞘后行钝性分离，置入1.3 cm Trocar，常规建立10 mmHg气腹，将0.5 cm Trocar分别置于脐、耻骨联合中上、中下1/3穿刺点位置，沿间隙向下分离直到耻骨梳韧带处，充分向外处游离Bogros间隙，向内处游离Retzius间隙，充分暴露髂血管、精索、腹股沟韧带等组织，选择以切开精索或子宫圆韧带双侧腹膜后缝合的方法令精索或子宫圆韧带壁化，完全分离未进入阴囊的疝，选择性分离进入阴囊的疝；对于斜疝疝囊较大的病患，行近端与精索游离，囊疝结扎横断，远端旷置；经观察孔置入规格合适的补片，保障补片与肌耻骨孔可充分覆盖，补片不予固定，以圆头钳将补片按压并确认无血后，将二氧化碳气体排出，术毕缝合腹膜破口。乙组施行TAPP手术方案：术前准备与甲组一致，术中脐孔穿刺，置入1 cm Trocar，常规建立12 mmHg气腹，将0.5 cm Trocar分别置于脐平齐处两侧的腹直肌外缘穿刺点位置；将腹膜切位取在疝环边缘3 cm处，作5～8 cm的弧形切口，注意保护腹壁下动脉；观察疝内环口类型与位置区域，腹膜前间隙常规游离，术中疝囊手术原则与上组一致；术中为患者选择规格合适的补片，保障补片股环、直疝三角及腹股沟管内环可充分覆盖，将其于腹股沟韧带、耻骨梳韧带及耻骨结节处等位置进行固定(丝线缝合)，术毕事宜两组基本一致。

1.3观察指标 手术指标：创口直径，手术用时，住院用时，手术费用，失血量，术后疼痛采取视觉模拟评分量表(VAS)[3]评价，满分10分，分值越高疼痛感知越强烈，当VAS>3分时评估为疼痛；睡眠质量采取匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)[4]评价，满分21分，分值越高睡眠质量越不佳。不良反应：肠道损伤、尿潴留、阴囊血肿、肺部/伤口感染。复发率：建立院外随访联系，采集患者出院后半年内的腹股沟疝复发情况。

2 结 果

2.1两组手术指标比较 两组手术用时、住院用时、手术费用、失血量、术后疼痛及睡眠质量比较差异无统计学意义(P>0.05)；甲组创口直径小于乙组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2两组不良反应比较 甲组阴囊血肿1例、肺部/伤口感染2例，不良反应发生率11.54%。；乙组肠道损伤1例、尿潴留1例、阴囊血肿2例、肺部/伤口感染2例，不良反应发生率11.11%。两组不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=0.009，P>0.05)。

2.3两组疾病复发率比较 甲组疾病复发率0.00%，乙组1.96%(1/54)，两组比较差异无统计学意义(χ2=1.979，P>0.05)。

3 讨 论

腹股沟疝疾病进展将严重影响患者身心健康与生活质量，探索治疗方法，及早解除患者疾病痛苦意义重大。本文结果显示，两组手术用时、住院用时、手术费用、失血量、术后疼痛、睡眠质量、不良反应、疾病复发率比较差异不显著；但甲组创口直径显著小于乙组。提示TEP与TAPP两种术式在腹股沟疝疾病治疗中可行性均尚可，安全性与预后价值相较一致。实际手术开展阶段，TEP执行中无需进入腹腔，因此不会对腔内脏器官与组织造成医源性损伤，直接降低了手术风险，有效保证患者腹膜的完整性，提升了手术的安全性，更加符合微创理念的要求[5]；但其缺点同样明显，即腹腔外手术，主刀医师的手术操作空间被大幅缩减，这就导致手术难度系数增高，手术操作开展较为困难，对主刀手术水平的要求较为严格。反之，TAPP将腹腔作为手术主场，可以将其视作TEP的补充术式，该术优势在于可操作性好，较佳的行术空间为手术治疗带去便捷性与易操作性，初学者亦能够很好地学习与上手；且术中可直视，有助于术者观察隐匿疝的情况，故手术用时方面，乙组时间略短；但由于手术需要切开腹膜，因此创伤性较大，失血量较高，同时术毕需要缝合腹膜，要求主刀需具备较佳的临床经验与各类创口缝合水平，能够胜任本术的腹膜缝合需求；TAPP缺点在于腹腔内行术可能会损及患者肠管等器官，尤其是对于腹部肠管粘连者，临床行术需要谨慎[6]。

这里笔者结合自身工作经验，加以文献指导[7]，提出不同患者的手术选择建议：选择TAPP：女性患者，因其子宫圆韧带壁化处理困难；复发疝、嵌顿疝或病程较长者；有前列腺或膀胱等下腹部手术史者。选择TEP：疝囊体积小，易于整体完整剥离者；合并慢阻肺或心力衰竭的老年病患。TEP与TAPP治疗腹股沟疝临床均可行，各有其优势与不足，临床选择手术还需视患者具体情况而定，同时术者手术经验亦需纳入手术方案制定的参考中。