激光泪道成形联合置管治疗泪道狭窄的疗效及影响因素分析

曹淑娟 姜爱新

(喀什地区第一人民医院眼科，新疆 喀什 844000)

泪道狭窄或泪道阻塞是临床眼科较为常见的一种疾病，阻塞部位多发生在鼻泪管下段以及鼻泪管与泪囊、泪小管、泪点的交界处，好发于中老年和女性患者[1]。目前临床上多通过泪道激光成形术、鼻腔泪囊吻合术、探针泪道成形术、泪道内窥镜联合泪道激光以及泪道置管术等方法进行治疗。有研究[2]显示，激光泪道成形术联合泪道置管术治疗泪道狭窄创伤小、操作简单、费用低等优点，具有较好的临床疗效。本文旨在探讨激光泪道成形联合置管治疗泪道狭窄的疗效及影响因素，为其临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年5月至2020年2月我院收治的泪道狭窄患者134例149眼，按照治疗方法将其分为激光组(65例71眼)和探针组(69例78眼)两组。激光组男8例10眼，女57例61眼；年龄(45.26±3.58)岁；病程(4.26±0.38)年；疾病类型：眼泪小管阻塞16眼，泪小管合并鼻泪管阻塞5眼，鼻泪管阻塞20眼，慢性泪囊炎30眼。探针组男9例10眼，女60例68眼；年龄(44.98±3.62)岁；病程(4.31±0.35)年；疾病类型：眼泪小管阻塞18眼，泪小管合并鼻泪管阻塞5眼，鼻泪管阻塞22眼，慢性泪囊炎33眼。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：符合张琳等[3]研究关于泪道阻塞性疾病的诊断标准；具有泪道成形联合置管术治疗适应症者；临床资料完整者；患者及家属同意并签署知情协议书者。排除标准：先天性泪道发育不全者；泪点外翻者；鼻部手术引起的继发性鼻泪管阻塞者；由外伤引发的泪囊炎、泪管结石以及泪小管炎；依从性差、中途退出者。

1.2方法 术前对所有患者从泪道注入造影剂泛影普胺注射液后进行泪囊CT检查，从硬腭到额窦顶，以与听毗线相平性作为一般，扫描层设置参数为250 mA，120 KV，3 mm，显示视野为25 cm，图像重建层间隔与厚度均为0.75 mm；锐利函数重建骨窗，平滑函数重建软组织窗；采用WIZARD对扫描过程进行冠状位、曲面、多平面进行数据分析，用于对鼻泪管全貌进行呈现，并以额正中最高点的骨性前缘与鼻棘连线前倾9°之间的直线作为标准，从而对冠状位一般重建进行确定；最后通过扫描图像对鼻泪管与泪囊的阻塞情况以及形态结构进行确定，同时对泪道阻塞的最小直径进行测量。术前准备：术前1周，常规盐酸左氧氟沙星滴眼液滴术眼4次/d，呋嘛滴鼻液滴术鼻腔4次/d收缩鼻粘膜。手术方法：(1)激光泪道成形联合置管治疗：调试YAG泪道激光治疗仪，设置激光能量为4 W，患者取仰卧位，盐酸利多卡因注射液0.1 mL眶下神经阻滞麻醉，盐酸丙美卡因(注册证号H20160133；s.a.ALCON-COUVREUR n.v.)结膜囊表面麻醉，泪小点扩张器对下泪小点进行扩张处理，将中空探针内置YAG激光光导纤维后插入下泪小点后探通泪道，对泪道阻塞部位通过YAG激光泪道治疗仪形成的气化效应打通，当感觉阻塞部位存在一定程度的落空感表明狭窄部位已经打通，之后将探针逐渐沿着泪道走形继续前进即可，接下来按照同样的方式进行另一个阻塞部位的打通，最后将中空探针及激光光纤原路退出，冲洗泪道通畅明确泪道通畅，人工硅胶泪道引流管两端分别从上、下泪小点进入，经泪小管、泪总管、泪囊、鼻泪管进入鼻腔，导引勾自下鼻甲下端勾出引流管后打结放置于鼻腔。术后给予盐酸左氧氟沙星滴眼液滴眼，呋嘛滴鼻液滴鼻腔对症治疗，术后第2天进行泪道冲洗治疗。(2)探针泪道成形联合置管治疗，术前麻醉同上，泪小点扩张处理，泪道探针常规进行泪道探通，冲洗泪道通畅后同激光泪道成型联合置管法放置人工泪道引流管。

1.3观察指标 通过随访6个月情况，根据患者的临床症状及荧光素纳染色试验将临床疗效分为无效、好转及治愈，对激光泪道成形联合置管治疗泪道狭窄疗效的影响因素进行分析。疗效评价标准[4]：患者仍然存在一定程度的脓液分泌以及溢泪等症状，荧光素纳染色试验为3级，泪道冲洗发生阻塞，为无效；患者存在一定程度的溢泪症状，但无脓液分泌，荧光素纳染色试验为2级，泪道冲洗未出现阻塞，为好转；泪道冲洗通畅，荧光素纳染色试验为0～1级，无脓液分泌以及溢泪等症状，为治愈。有效率=(治愈+好转)/总数(100%。

2 结 果

2.1临床疗效 激光组无效15眼、好转24眼、治愈32眼，治疗有效率为81.69%；探针组无效28眼、好转16眼、治愈34眼，治疗有效率为65.38%。激光组的临床治疗有效率明显高于探针组(χ2=3.950，P<0.05)。

2.2并发症 激光组出现泪小点撕裂1眼、硅胶管脱出2眼、泪道肉芽增生2眼、鼻腔出血3眼，并发症发生率为11.27%；探针组出现泪小点撕裂5眼、硅胶管脱出5眼、泪道肉芽增生13眼、鼻腔出血8眼、急性泪囊炎2眼，并发症发生率为42.31%；探针组患者并发症发生明显高于激光组(χ2=17.955，P<0.05)。

2.3单因素分析 将激光组患者按照治疗情况，分为无效组(12例15眼)和有效组(53例56眼)，两组患者在病程、泪道冲洗频率、骨性泪道阻塞长度、拔管时间以及骨性泪道阻塞长度等方面比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 影响激光泪道成形联合置管治疗泪道狭窄疗效的单因素分析

2.4多因素Logistic回归分析 分析显示，病程、泪道冲洗频率、骨性泪道阻塞长度以及拔管时间是影响激光泪道成形联合置管治疗泪道狭窄疗效的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响激光泪道成形联合置管治疗泪道狭窄疗效的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

ND-YAG激光是一种具有穿透性强、焦点直径小及气化率高特点的高强低能激光，有助于对泪道管状结构进行恢复，通畅已被阻塞的泪道[5]。YAG激光泪道成形术虽然具有操作简单、不留疤痕等优点，但术后仍然会出现一定程度的泪道再次阻塞和泪道腔壁粘连的风险。RS一次性泪道引流管具有良好的生物相容性，化学性质相对较为稳定，对机体的毒副作用和刺激性相对较小，置入泪道后可将其长久留置到体内，是临床上性能较好的一种泪道置入性材料[6]。有研究[7]显示，YAG激光成形术联合RS一次性引流管置入可以较好的改善泪道阻塞症状，效果较为显著。

本文结果显示，激光组的临床治疗有效率明显高于探针组，与T.Fu等[8]研究结果相似。本文对影响激光泪道成形联合置管治疗泪道狭窄疗效的影响因素进行分析，结果显示，病程、泪道冲洗频率、骨性泪道阻塞长度以及拔管时间是影响激光泪道成形联合置管治疗泪道狭窄疗效的独立危险因素。这可能是由于冲洗液对泪囊冲洗时间越长，会造成其内部有大量细菌滋生，泪道黏膜发生水肿和炎症，进而提高拔管后，泪道再次发生阻塞的风险，而冲洗次数过多则会增加医源性黏膜损害的风险，故而适宜的泪道冲洗有益于患者术后康复。经首次手术治疗的患者临床治愈的概率会相对越高，这可能是由于患者经历多次手术后，泪道黏膜损伤相对较重，进而可能形成反复性炎症。泪道阻塞长度越长、病程越长也会对治疗效果产生影响，这可能是病程越久，会一定程度加重泪道阻塞的程度以及长度，加重泪道通畅的困难，故而对泪道解剖特点进行早期的熟知，早发现早治疗，可尽可能的增加患者术后的康复率。

综上所述，激光泪道成形联合置管治疗泪道狭窄具有较好的临床疗效，应尽可能控制拔管时间，适当的对泪道进行冲洗，尽量避免多次手术，早发现早治疗，更有助于改善患者预后情况，具有一定的临床应用价值。