前锯肌平面联合Ⅱ型胸神经阻滞对全麻乳腺癌根治患者术后早期恢复的影响

易强林 莫怀忠 万卿 刘艳秋△

(1.贵州医科大学麻醉学院，贵州 贵阳 550004；2.贵州医科大学附属肿瘤医院麻醉科，贵州 贵阳 550004)

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，目前仍以手术为主。手术创伤引起术后急性疼痛可影响患者的康复质量，甚至会演变成慢性疼痛，研究[1]报道乳腺癌术后慢性疼痛发生率高达20%～52%。随着ERAS理念的推广，减少围手术期疼痛、促进术后快速恢复成为临床决策的重要指征[2]。前锯肌平面阻滞(SPB)和Ⅱ型胸壁神经阻滞(PecsⅡ)均为筋膜间阻滞技术，在临床使用广泛，但因乳腺癌手术范围广，神经支配复杂，单一方式难以达到完善的术后镇痛效果，因此本文拟观察SPB联合PecsⅡ在全麻乳癌根治患者术后疼痛及早期恢复的影响，为临床提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年6月到2019年12月于贵州医科大学附属肿瘤医院择期行单侧乳腺癌根治术的患者40例，年龄30～50岁，ASA分级I～II级。随机分为P组(联合麻醉组)、A组(单纯全麻组)，各20例。A组平均(43±5)岁，身高(161±4)cm，体质量(58±6)kg，手术时间(260±46)min；B组平均(42±6)岁，身高(159±5)cm，体质量(57±6)kg，手术时间(247±48)min。纳入标准：均无长期镇痛、镇静药物或吸毒史、无合并重要脏器功能不全、无胸壁神经阻滞禁忌症或开胸手术史、无内分泌疾病史，均签署知情同意书。本研究通过医院伦理委员会审查。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者入室后均建立静脉通路，常规行ECG、SpO2、BP监测。P组全麻前使用高频探头(5～10 MHz)辨认清第3肋骨后，在胸小肌和前锯肌筋膜间注入0.5%罗哌卡因10 mL；随后在腋中线第5肋平面，背阔肌和前锯肌间注入0.5%罗哌卡因20 mL；20 min后测试阻滞范围。A组不进行神经阻滞。两组患者均静脉顺序给予舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、罗库溴胺0.6 mg/kg行麻醉诱导。术中采用七氟烷吸入及瑞芬太尼TCI靶控输入维持麻醉，间断静脉推注罗库溴铵。术中MAC维持在1.0，BIS维持在50左右，瑞芬太尼血浆靶浓度为0.5～2.5 ng/mL。手术期间，根据患者血压及心率调整瑞芬太尼靶浓度，维持患者血压、心率的变化在基础值的±30%内。PETCO2维持35～45 mmHg。手术结束前30 min，两组患者均追加氟比洛芬酯50 mg做镇痛衔接。术毕拔除喉罩后送入PACU，清醒后送入病房。若术后VAS评分≥3分，则给予氟比洛芬酯50 mg，必要时重复给予。

1.3观察指标 比较两组拔管时间(麻醉结束至拔除喉罩的时间)、苏醒时间(麻醉结束至患者服从指令握手，抬头>5 s的时间)、苏醒期Ricker镇静-躁动评分(SAS)及躁动发生率(SAS≥5分定义为躁动)。统计术后0～24 h恶心呕吐例数及氟比洛芬酯累计追加次数，术后2 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)时间点静息/运动状态的VAS评分。

2 结 果

2.1两组拔管和苏醒时间、SAS评分、躁动发生率比较 A组拔管时间(8.1±2.4)min、苏醒时间(17.1±5.2)min、SAS评分(4.4±0.8)分、躁动发生率30%(6/20)；P组拔管时间(7.1±1.9)min、苏醒时间(16.1±3.7)min、SAS评分(3.8±0.5)分、躁动发生率5%(1/20)。两组患者拔管和苏醒时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，P组患者苏醒期SAS评分及躁动发生率低于A组(P<0.05)。

2.2术毕各时间点VAS评分 与T1比较，T3～T4时两组患者VAS评分升高(P<0.05)；与A组比较，P组患者T1～T2时静息/运动VAS评分降低、T3时静息VAS评分降低(P<0.05)；T4时两组患者的静息/运动VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 术毕静息/运动状态VAS评分比较分，n=20]

2.3术毕恶心呕吐及镇痛追加情况 在术后24 h内，P组患者在术后恶心呕吐发生率5%(1/20)及镇痛药追加剂量次数0次，低于A组35%(7/20)及1次，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

Pecs阻滞由Blanco在2011年首次报道的一种新型区域神经阻滞技术，目前主要应用于胸壁、乳腺、胸腔镜等手术的术后镇痛，效果好，并发症少[3]。根据阻滞途径不同，Pecs分为三种方式：PecsⅠ、PecsⅡ及SPB，其中PecsⅡ主要阻断胸内外侧神经、T2～T6肋间神经外侧皮支、肋间臂神经、胸长神经[4]，提供前外侧胸壁良好的镇痛；SPB则阻滞肋间神经外侧皮支和胸背神经[5]，镇痛偏后下侧胸壁。因为乳癌根治术范围较大，所以本试验选择术前在超声引导下实施PecsII和SPB，不仅能够完全覆盖手术区域，满足镇痛需求，而且施行Pecs作为预防性镇痛技术，能阻断疼痛信号上行传导，减轻术后疼痛。

本文结果显示，A组患者术后2 h、6 h时，静息或运动状态下VAS评分均高于P组，说明P组在术后早期手术区域仍然保持良好神经阻滞镇痛效果，甚至术后12 h时P组患者静息VAS评分仍较低，这与神经阻滞持久的镇痛作用相关，最长可持续到术后24 h[6]。另外结果表明，SPB联合PecsⅡ可以通过降低患者术后疼痛评分，减少患者对镇痛药物的需求，从而降低术后恶心呕吐发生率，这与X.Zhang等[7]研究结果一致。结果还显示，P组SAS评分及躁动发生率低于A组，说明SPB联合PecsⅡ能有效降低全麻乳癌根治术患者苏醒期躁动，使患者苏醒更平稳，有助于减少患者围术期麻醉相关风险。

综上所述，SPB联合PecsⅡ能有效减轻全麻乳癌根治术后疼痛、减少苏醒期躁动、降低恶心呕吐发生率及对镇痛药需求，利于患者早期恢复，值得临床推广。