品管圈在提高儿科临床路径完成率中的应用

王冲，张译，刘靖雷

永城市中心医院儿童医院儿科，河南 永城 476600

2009年，卫生部制定并下发了22个专业112个病种的临床路径，在全国选取50家医院进行试点[1]。计划80%的二级医院应当开展临床路径管理工作，临床路径入组率不得低于50%，完成率不得低于70%[2]。临床路径管理作为公立医院改革的核心内容之一，其实施结果对促进医疗管理模式创新、实施按病种付费和支付制度改革、实现医院现代化管理有着重要意义[3]。

临床路径是一种标准化诊疗方法，由医生、护士和其他人员对一定的诊断和手术程序做出最适当的、有顺序的和有时间性的多学科的照护计划，是针对患者管理无序状况进行的一种优化、简化和增效的管理，以减少康复的延迟及卫生资源的浪费[4-7]。大量实践证明，临床路径是一个既能有效降低平均住院日和医疗费用，又可达到预期治疗效果的诊疗标准化模式[8-10]，是一种有效的医院质量管理工具和疾病诊疗评估标准。为提高儿科临床路径完成率，我院儿科开展了以“提高儿科临床路径完成率”为主题的品管圈(QCC)活动，本文以急性支气管炎患儿为对象进行研究，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 通过临床医师工作站，从2018年7月27日至8月25日以及2018年11月11日至12月10日永城市中心医院儿科所有第一诊断为“急性支气管炎”的患者中，分别统计其入径人数及出径人数，计算临床路径完成率。临床路径完成率=同期完成临床路径的病例数/同期进入临床路径的病例数×100%。

1.2 方法 于2018年9～12月开展品管圈活动，比较活动前后儿科临床路径完成率是否提高。

1.2.1 组圈及主题选定 成立“手护圈”，由儿科6名医生和3名护士自愿组圈。主题选定依据重视程度、急迫性、可行性、圈员能力4个方面，以评分法进行主题评价[11]，共9人参与选题过程，选定得分最高的“提高儿科临床路径完成率”为本次活动主题。

1.2.2 现状把握 整理儿科临床路径运行现状流程图(图1)，确定流程中的重点环节，设计查检表，通过圈员统计2018年7月27日至8月25日符合急性支气管炎病种的患儿243例，其中入临床路径的患儿225例，按路径完成者68例，路径完成率仅30.22%，对查检数据进一步统计分析，并制作柏拉图，依据80/20法则，“中途发生变异”、“花费过多”所占累计百分比为80.89%，为本次活动的改善重点。

图1 改善前儿科临床路径实施流程图

1.2.3 目标设定 圈能力是基于品管圈每个成员自我能力的自行评估，圈能力计算方法为9名圈员在圈能力项的平均分/圈能力总分[12]，本主题圈能力平均分为3.89分，圈能力总分为5分，本次活动的圈能力为77.78%。目标值=现况值+(1-现况值)×改善重点×圈能力[13]=30.22%+(69.78%×80.89%×77.78%)=74.12%，由此得出目标值为74.12%。根据《卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见(2012)》，要求二级医院临床路径完成率不得低于70%[2]，因此确定本次活动的目标值为70%。

1.2.4 解析 圈员通过头脑风暴，从人、法、机方面对儿科临床路径完成率低的原因全面细致分析，并绘制鱼骨图(图2)，共统计出35个原因，全体圈员采用“5-3-1”评价法进行打分，根据80/20法则，选出得分最高的前7项为本次要因，并在鱼骨图上圈定。通过查检2018年9月3日至2018年9月9日82例儿科急性支气管炎入径患者，其中未完成路径数54例，进行真因验证，并绘制柏拉图(图3)，确定变异后退径、对路径不熟悉、督促不力为本次真因。

1.2.5 对策拟定 全体圈员针对真因，再次应用头脑风暴法，提出15项改进对策，根据可行性、经济性、效益性等方面进行评分[14]，共9名圈员打分，总分135分，根据80/20法则，总分109分以上纳入实施对策，共选出12项对策。依据对策共性，整合为三个对策群组，按照时间长短、难易程度将对策进行排序如下：减少变异后退径率、加强学习培训、加强督导。

图2 鱼骨图分析临床路径完成率低的原因

图3 真因验证柏拉图

1.2.6 对策实施

1.2.6.1 减少变异后退径率 对策内容：(1)通过大家头脑风暴，完善急性支气管炎路径表单，分A、B两个子路径；(2)对全科医生进行培训完善后的路径内容，并考核，考核不合格者再次培训考核，直至人人掌握；(3)规范变异后退径标准，明确轻微变异无需退径；(4)如遇病情变化，需要超路径用药、检查者，需及时向路径管理员及上级医师报告，商讨解决办法；(5)确需变异者，及时将变异情况记录在路径表单中，分析原因并制订处理措施；确需退径者，需科主任同意后方可退径。对策实施后，调查2018年9月24日至9月30日急性支气管炎变异后退径率由60.89%降至18.35%，而急性支气管炎路径完成率与改善前相比提升至56.17%。

1.2.6.2 加强学习培训 医院及科室组织临床路路径知识学习，并进行考核，规定90分以上者方为掌握，做到全员掌握。对策内容：(1)科室制订培训计划，根据培训计划进行全员培训，组织急性支气管炎路径知识考核，不合格者再次培训、考核,最终达到人人掌握；(2)严格按照路径流程实施治疗方案；(3)医政科不定时抽检医师对急性支气管炎路径的掌握情况。对策实施后，2018年10月2日对科室医生考核急性支气管炎路径知识，合格率为95%；2018年10月8日至10月14日现场查检汇总，改善后急性支气管炎临床路径完成率提升至68.84%。

1.2.6.3 加强督导 对策内容：(1)医院制订临床路径管理制度；(2)科室成立路径小组，每月总结急性支气管炎路径完成情况；(3)科主任、临床路径管理员对科室患者进行每日查检，督促凡符合出径者均需出径；(4)按照路径结算情况给予科主任、路径管理员、管床医师一定的经济奖励；(5)医政科定期督导，每月进行综合评价。对策实施后，2018年11月4日至11月10日通过对入急性支气管炎路径的患儿进行调查发现急性支气管炎临床路径完成率提升至80.67%。

1.3 统计学方法 应用SPSS 23.0统计软件分析数据。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有形成果 对策一实施后临床路径完成率提升至56.17%，对策二实施后临床路径完成率提升至68.84%，对策三实施后临床路径完成率提升至80.67%，已达到目标值。三大对策全部实施完毕后再次验证统计2018年11月11日至12月10日儿科入急性支气管炎路径人数269例，完成路径人数218例，路径完成率为81.04%，达到目标值，目标达标率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100.0%=(81.04%-30.22%)/(70%-30.22%)×100.0%=127.75%，进步率 =(改善后-改善前)/改善前×100.0%=(81.04%-30.22%)/30.22%×100.0%=168.17%。活动前后比较差异有统计学意义(χ2=129.801，P＜0.05)。

2.2 附加效益 品管圈活动前后，儿科急性支气管炎的平均住院日、平均住院费用均有不同程度的下降，而患者满意度明显上升，两组间比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.3 无形成果 全体圈员在活动前后分别对品管圈知识、团队精神、沟通协调能力、责任心、发现问题的能力进行打分，并绘制雷达图(图4)，通过雷达图显示，全体圈员各项能力均有所提高。

2.4 标准化 对策确定有效后，制定了临床路径实施管理制度、临床路径实施管理方法、临床路径患儿就诊标准流程，并按照急性支气管炎的路径标准，完善了儿科常见病急性上呼吸道感染、支气管肺炎、过敏性紫癜、急性化脓性扁桃体炎、疱疹性咽峡炎等病种的路径表单。

3 讨论

品管圈活动是一个工作群体主动形成小圈团队，主动发挥团队精神，根据相关的活动规则与流程，共同解决和处理工作中存在的一系列问题和状况[15]。经过对品管圈的研究论文统计表明，品管圈活动在护理质量管理、护理教学、临床护理、健康教育等方面的运用较为广泛[16]，但在临床医生中的应用开展较为局限。我院也存在同样的问题，既往我院品管圈活动均为护理主题，临床医生从未开展过品管圈活动。因此我科首次组建了以儿科医生为主的“手护圈”，同时圈员中包含3名在品管圈活动中有丰富经验的儿科护士，共同完成本次品管圈主题，为我院临床医生开展品管圈活动奠定了基础。

临床路径是国家推行的一种提升医疗服务以及质量的现代医院管理工具，其目的主要是合理利用医疗资源、规范诊疗行为、调整医疗服务的成本结构并降低医疗费用、缩短平均住院日[17]。目前儿科患者较多，周转较快，在临床路径中占比较重，因此推动儿科临床路径的完成率至关重要。同时，随着社会的进步，医疗水平的发展，儿科专业的诊疗任务也越来越重，这也对儿科学科建设以及儿科医务人员的技术能力提出了更高的要求。临床路径作为一种标准化的诊疗方案，可规范儿科疾病的诊疗流程，提高医务人员的诊疗水平，确保临床医疗质量及医疗安全，有利于医疗质量的控制和持续改进[18]。

目前，全国大部分基层医院面临的主要问题是临床路径的实施依然停留在简单病种[19]，且从上述原因分析可以看出，临床路径完成率低的原因主要是变异后退径率较高。由于患者客观上的个体差异，路径运行过程中变异是不能完全避免的，关键是要找到变异发生的原因，判断此变异是否需要提前干预，以及怎样能把变异对路径运行的影响降至最小。患者可能会因为病情变化发生变异而退出路径，或者虽然出现了偏离路径运行标准的情况，但是仍然能够按照原路径方案继续施行，发生变异的患者并非完全不能完成路径。实施临床路径的实质是实现对医疗活动的动态管理，不断平衡个体化治疗和临床路径标准化诊疗之间的矛盾，从而持续改进医疗质量[20]。如果发生变异的患者都要退出路径，那么能够完成路径的患者少之又少，这不但与临床路径的实施流程不符，而且会严重阻碍临床路径工作的开展。

通过本次品管圈活动，科室制定了规范完整的临床路径标准化流程，并规范了变异后退径标准，使儿科急性支气管炎临床路径完成率由30.22%提升至81.04%，并按照急性支气管炎路径标准，制定了急性上呼吸道感染、支气管肺炎、过敏性紫癜、急性化脓性扁桃体炎、疱疹性咽峡炎等儿科常见病的路径表单，同时，将制定的临床路径管理制度及方法推行至全院，进一步提高临床路径完成率，并降低了平均住院日以及人次均花费，提高了患者满意度。