胃肠排空试验联合钡灌肠+排粪造影惯续检查在便秘分型中的应用

文海洋，袁强，陈治坤，王小容，胡桃，赖宇林，梁俐

宜宾市第三人民医院放射科1、胸外科2，四川 宜宾 644000

随着人民生活水平的提高、工作和生活压力的增大、饮食结构的变化以及社会老龄化水平的不断升高，目前便秘的发病率越来越高，严重影响人们的生活质量[1-4]。便秘是一种(组)症状，表现为排便困难和(或)排便次数减少、粪便干硬。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、肛门直肠堵塞感、排便费时和需辅助排便。排便次数减少指每周排便少于3次，而慢性便秘的病程至少为6个月。慢性便秘严重影响患者的日常生活和生命质量，部分患者反复就医或滥用泻药，对患者造成了明显的经济和精神负担。慢性便秘的病因包括功能性、器质性和药物性。根据病理生理改变，功能性疾病所致的便秘可分为正常传输型便秘 (Normaltransitconstipation，NTC)、慢 传 输 型 便 秘(Slowtransitconstipation，STC)、排便障碍型便秘和混合型便秘[5]。造成便秘的原因多种多样并且可以多种原因同时存在，而针对便秘的检查也比较多，单纯应用一种检查查找慢性便秘的病因有局限性[6]。胃肠排空试验测定结肠传输时间有助于STC的诊断。钡灌肠+排粪造影能检出慢性便秘患者存在的形态学异常和排出功能异常。本文旨在探讨胃肠排空试验联合钡灌肠+排粪造影检查在查找便秘的病因及对便秘分型的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年4月至2019年12月在宜宾市第三人民医院进行胃肠排空试验联合钡灌肠+排粪造影惯续检查的排粪造影+钡灌肠检查的95例便秘患者的临床资料。其中男性30例，女性65例；年龄13～88岁，平均55.7岁；排便异常病史3个月～15年，平均5.7年；临床表现有排便困难及时间延长，自然排便次数减少，部分伴有腹胀、腹痛排便不尽感等。按照胃肠排空试验检查结肠，分为未见慢传输改变组(共计55例)和慢传输改变组(共计40例)。

1.2 检查方法 采用岛津多功能数字胃肠机，型号为Sonialvision safire Plus。为了优化检查时间，最大程度节约患者等待时间，先进行胃肠排空试验后清洁灌肠3次，然后进行钡灌肠+排粪造影检查。成立诊断小组，共有5名主治医师及以上的诊断医师，包括20年以上诊断经验的主任医师1名，15年以上诊断经验的副主任医师2名，另外还有2名10年诊断经验的主治医师。

胃肠排空试验检查方法：在检查第一天早饭前/后30 min内顿服不透X线的标志物40枚后开始计时，并即刻摄片；图像上标记为0H，后分别于第8 h、24 h、48 h及72 h透视观察后摄片，图像上分别标注8H、24H、48H及72H；摄片要求下缘包括耻骨联合下缘，上缘包括完成横结肠肠气范围。要求受检者胃肠排空试验检查前3 d及检查期间正常饮食，禁服泻药及对肠功能有影响的药物和刺激性食物；而且在此检查期间不能进行胃肠道的其他侵入性检查；按照个人习惯每天定时排便，如果出现排便困难，则建议排便时间小于10 min。全部时间点摄片完成后，观察并计数升结肠段、横结肠段、降结肠段以及乙状结肠直肠段四段分布区停留的标记物数量(图1～图5)。

胃肠排空试验检查结束后，即刻在清洁灌肠3次后行钡灌肠+排粪造影检查。患者取左侧卧位，经患者肛门插管，然后缓慢、多次注入80%(W/V)的硫酸钡混悬液600 mL；分别摄仰卧位腹部正位片、双侧斜位片，以及立位前后位片、双侧斜位片；结肠观察完成后，患者侧坐于自制坐便椅上，模拟日常坐姿排便，应使双股骨重叠，以充分显示耻骨联合[7]；透视下观察排便全过程(射线中心对准正骨盆中心，显示野调整为12～15英寸)，取患者静息像、提肛像、力排末期黏膜像摄片，3.75张/s动态摄片力排相直到直肠内以及乙状结肠下段内钡糊基本排空。排便过程要求患者双侧股骨保持水平，骨盆以及腰部保持不动，见图6。

图1 0 h时，显示两枚标记物胶囊位于胃腔内(单枚胶囊内含20枚标记物)

图2 8 h，标记物大部分位于第5/6组小肠区，提示口盲通过时间延长

图3 24 h，大部分标记物通过结肠脾曲，少部分标记物已排出体外

图4 48 h，可见共计21枚标记物已排出，并剩余的标记物全部位于左半结肠

图572 h，剩余标记物共13枚全部位于直肠区；剩余率(13/40)大于20%，提示结肠慢传输改变

图6排粪造影中4个观察时间点图像

1.3 测量指标与诊断标准 按照2016年功能性便秘罗马Ⅳ标准，同时结合卢仁华、龚水银等报道的测量方法进行测量。透视下观察结肠的走向分布，将大肠分为左侧结肠区、右侧结肠区和乙状结肠、直肠区域，通过4个区域来描述标记物位置，每日摄片一次记录这3个区域的标志物粒数，以判断病变部位[6-8]。根据诊断标准规定，如果在第72 h结肠内仍存在8粒或8粒以上标志物，则提示有结肠运输时间延长型便秘存在。钡灌肠检查主要测量结肠内是否有充盈缺损或狭窄等占位性征象，以及结肠迂曲、冗长等肠管分布改变。排粪造影主要需要观察肛直角、肛上距、直肠下段前壁向前膨出距离、直肠黏膜形态、骶直间隙、乙耻距等数据[8]，进而判断是否存在直肠膨出、直肠内脱垂、耻骨直肠肌综合征、直肠内套叠、会阴下降等病变征象。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0软件行数据统计学分析，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃肠排空试验结果 结肠慢传输改变40例；结肠未见慢传输改变55例。

2.2 钡灌肠+排粪造影结果 钡灌肠见异常92例；横结肠下降、冗长20例，降结肠位置异常10例，乙状结肠迂曲冗长72例(图7～图10)，其中力排时发现，乙状结肠向下后方冲击直肠者30例；内痔2例(后经内镜检查证实)；全部95例患者均未见充盈缺损、肠管狭窄等肿瘤征象。

结肠排空试验未见慢传输改变的55例患者中，钡灌肠发现乙结肠迂曲、冗长共计36例，横结肠下移、冗长共计9例，降结肠迂曲、冗长共计7例；慢传输改变的40例患者中，钡灌肠发现乙结肠迂曲、冗长共计36例，横结肠下移、冗长共计11例，降结肠迂曲、冗长共计3例。两组结肠形态异常或异常分布结果比较差异无统计学意义(χ2=1.761，P=0.415)。

图7钡灌肠全腹正位

图8 钡灌肠全腹左斜位

图9 钡灌肠全腹右斜位

图10钡灌肠部侧位片

排粪造影发现，直肠前突56例(中度18例；重度9例)；会阴下降78例(中度27例；重度9例)；盆底疝30例；直肠黏膜脱垂与直肠内套叠61例；耻骨直肠肌肥厚4例，盆底痉挛综合征4例。95例患者均为多种合并异常。其中有中-重度改变征象者63例，合并两种中-重度异常改变者16例，合并三种中重度异常改变者3例。

2.3 综合结果 结肠未见慢传输改变55例中排粪造影提示出口梗阻者26例，主要表现为排粪造影提示中-重度异常征象，其中发现合并2种中-重度异常7例。40例结肠慢传输改变患者行排粪造影均提示有出口梗阻，均提示有中-重度异常，其中发现合并有2种中-重度异常改变征象者共计9例，发现合并3种中-重度异常改变者共3例。未见慢传输组与慢传输组中提示出口梗阻率比较差异无统计学意义(χ2=2.098，P=0.35＞0.05)，见表1。

表1 结肠排空试验各组中中-重度排粪造影异常征象分布特点

3 讨论

随着人民生活水平的发展，工作节奏不断加快，伴随而来的是人们饮食的精细程度不断增加，便秘的发病率不断增高，尤其是中老年女性人群是发病的重灾区。长期便秘给人们的工作和生活带来不良影响，威胁人们的身体健康。但是引起便秘的机制复杂，造成便秘的病变和异常改变较多，疾病多样且常常多种异常合并存在。对于这些病变和异常导致便秘的程度和影响力有多大，是否真正是导致便秘的主要原因。故而正确诊断后，选择合理的临床治疗方法，有利于患者因便秘造成的健康恢复[10-12]。

正常人平时盆底肌结构肌群保存适度张力，筋膜、韧带及肌腱等发育完善，盆底结构、器官相对固定，解剖关系正常。排便时，盆底的肛提肌复合体收缩，同时肛管扩张，粪便随之排出体外。出口梗阻型便秘的部分患者，因盆底肌群功能不全、紊乱，就会不同程度地造成排便困难。而排便困难，反过来导致排便时需要更大的力量[13]。长期如此反复，就会导致直肠前突，甚至导致直肠前壁黏膜脱垂，脱垂的黏膜逐渐加重就会堆积在直肠膨大区，甚至覆盖在肛管上界，进一步导致排出口的梗阻，并进一步加重直肠前突。另一种情况、即盆底痉挛综合征，力排时盆底肌持续收缩导致盆底无明显下降、肛直角不增大甚至缩小的一类出口梗阻型便秘(OOC)。出口梗阻型便秘是临床常见的一类顽固型便秘，指排便出口区周围组织、器官功能性改变，导致排便困难的一类综合征，属于盆腔区多个组织、器官的慢性功能性疾病。排粪造影可以观察在排便过程中盆底多个组织、器官的动态性变化，对盆底功能性疾病的诊断是不可或缺的方法。而慢性便秘的主要原因是结肠运动功能障碍。不同动力障碍类型慢性便秘的治疗方法不尽相同,如何简便、有效、准确地诊断慢性便秘并对其进行分型是临床有效治疗的基础，可避免慢性便秘患者滥用和(或)长期使用泻药导致的不良后果。

目前诊断慢性便秘及对便秘进行分型的方法较多，其中结肠传输试验最简便易行，且便于患者治疗后复查。目前国内临床上较为公认的是将72 h结肠残留标记物大于20%评定为结肠慢传输改变。胃肠排空试验是明确结肠传输作用的一种动力学检查方式。标记物跟随结肠中的粪便一起运动，X线能够随时分析结肠平滑状态。而对于结肠慢运输的患者，一定要记录标记物在结肠中的运动状况，分析了解结肠运动缓慢是哪一段。本组55例未见慢传输患者中，排粪造影提示出口梗阻有26例，因此运输试验正常的患者也有出口梗阻的可能，因此不能单纯的以胃肠排空试验认定是否有出口梗阻[14-15]。未见慢传输组与慢传输组中提示出口梗阻率，差异无统计学意义(P＞0.05)。本次结果与张颖的研究结果基本一致。

结肠分布异常也是造成便秘的重要原因之一，而钡灌肠可较全面的显示各段结肠的分布形态与形态学改变；结肠分布异常中以乙状结肠迂曲冗长改变较多见。本组有92例患者(占96.8%)发现结肠分布异常，并且乙状结肠迂曲冗长有72例(占73%)。两组中结肠形态异常或异常分布结果比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

排粪造影是X线透视下钡灌肠后模拟排便的过程，对肛管直肠部作动、静态结合，形态、功能并重的影像学检查方法；多年来认为是是诊断OOC的主要检查方法[16]。并被认为是“金标准”。全部病例按照2016年功能性便秘罗马Ⅳ标准，同时结合卢仁华、龚水银等报道的测量方法进行测量。在未见慢传输的55例患者中，52例经钡灌肠检查发现提示结肠位置异常，经排粪造影发现26例患者提示了确切出口梗阻证据。X线下进行的排粪造影检查从应用至今有超过30年的历史，是一种成熟的检查技术，随着X线机器设备的发展，图像显示更清晰、X线辐射剂量逐渐减低；排粪造影能显示肠腔内钡剂模拟粪便排出的情况。但是这一检查技术不能直接显示盆腔内、结肠周围的器官、肌肉、肌腱等组织结构，不能了解直肠、肛管与周围结构的关系。

目前有学者报道了在CT机和MRI等较高端的设备上进行排粪造影检查。数字化断层融合排粪造影技术较传统X线排粪技术更为有效和全面，并且可以对直肠肛管以及盆底周围肌群等周围结构更好的动态显示，但是存在检查辐射剂量较高等不能避免的问题[17]。MRI动态排粪造影是X线排粪造影的很好补充，对临床治疗便秘方式的选择有很好的指导价值，但检查体位限制影响了与重力相关的盆底疾病的检出率,另外国内女性受检者很高比例的宫内节育环置入率，限制了MRI动态排粪造影作为常规检查方式的发展[18]。而且能进行排粪造影的CT及MRI设备均为较高端的型号，在相对资金较困难的单位配置较高端的设备存在着困难，在应用推广方面存在较大困难。

综上所述，胃肠排空试验能模拟食物在消化道内运动时间点的位置状态，能动态分析粪便运动的生理过程，能检出是否存在结肠慢传输改变；钡灌肠能为便秘提供结肠形态学改变的直接影像学证据；排粪造影是诊断出口梗阻型便秘的重要方法；三者的结合，并惯续检查，能做到对便秘分型较精准诊断，为临床治疗提供有力依据。