360例肺炎患者抗菌药物临床应用分析

李 牧，胡晓燕，邓燕燕，梁爱凤，徐黎明，

（1.复旦大学附属中山医院青浦分院检验科，上海 201700；2.复旦大学附属华山医院输血科，上海 200040）

抗菌药物是临床上使用最广泛的药物之一，可有效治疗感染性疾病。但近年来随着抗菌药物的大量使用，甚至是滥用，使得耐药菌株不断增多[1]，尤其是多重耐药菌株的出现，给临床治疗带来了极大的困扰。为了保障患者用药的安全，防止细菌耐药过快增长，本研究对复旦大学附属中山医院青浦分院呼吸科360例肺炎患者抗菌药物使用情况进行分析，以了解病原体对临床常用抗菌药物的耐药现状，保证抗菌药物的合理使用。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取复旦大学附属中山医院青浦分院2018年6月—2020年1月呼吸科明确诊断为肺炎[2]的患者360例，记录患者一般信息（性别、年龄、药物过敏史）、抗菌药物使用情况（药物名称、用法及用量、用药起止时间）、实验室检查（体温、白细胞、中性粒细胞百分比、细菌鉴定和体外药物敏感性试验）结果，将调查数据填入自制表格，进行统计分析。

1.2 方法

主要参考《新编药物学（第16版）》[3]对抗菌药物进行分类，将抗菌药物消耗量折算成以g为单位，采用药物限定日剂量（defined daily dose，DDD）计算用药频度（DDDs）[4]，通过DDDs和药物利用指数（drugutilizationindex，DUI）评价药品使用情况，计算公式为：DDDs=药物消耗总量/DDD值，DUI=DDDs/用药总天数。DDD值主要参考《新编药物学（第16版）》[3]及药品说明书。

2 结果

2.1 患者一般情况

共纳入患者360例，其中男184例、女176例，＜30岁80例（22.2%）、30～60岁142例（39.4%）、＞60岁138例（38.4%），以中老年患者为主。共分离鉴定出细菌126株（35%），其中鲍曼不动杆菌38株、大肠埃希菌30株、铜绿假单胞菌22株、肺炎克雷伯菌22株、嗜麦芽窄食单胞菌6株、解没食子酸巴氏亚种链球菌4株、洛菲不动杆菌4株。

2.2 患者抗菌药物使用情况

2.2.1 药物使用情况 共使用了10类26种抗菌药物，包括头孢菌素类8种、碳青酶烯类3种、喹诺酮类3种、硝基咪唑类3种、青霉素类2种、氨基糖苷类2种、大环内脂类2种，其他为氨曲南、利奈唑胺和万古霉素，见表1。

表1 抗菌药物使用情况

患者使用抗菌药物种类最多的为9种（4例），最少为1种（121例），平均每例患者使用2.4种抗菌药物。用量居前3位的分别为头孢菌素类、喹诺酮类、大环内酯类，DUI为0.9～1.1的药物占60%。DDD居前10位的药物见表2。

2.2.2 联合用药情况 360例患者中，单独使用抗菌药物的190例（52.8%），二联使用的160例（44.4%），三联使用的10例（2.8%），多以单独用药或二联用药为主。最长联用时间为17 d，最短联用时间为1 d，平均联用时间为6 d。二联用药以大环内酯类+β-内酰胺类最多，其次为喹诺酮类+β-内酰胺类。见表3。

2.2.3 用药疗程 患者用药时间最长31 d，最短1 d，平均用药6.7 d。疗程＜3 d的占18%，疗程3～7 d的占43.7%，疗程7～14 d的占34.7%，疗程＞14 d的占3.5%。

表2 主要抗菌药物DDD

表3 二联用药情况

3 讨论

本研究从360例肺炎患者中培养出细菌126株，细菌分离率为35%，分离率居前3位的分别为鲍曼不动杆菌（38株）、大肠埃希菌（30株）、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌（各22株）。

鲍曼不动杆菌是一种条件致病菌，是呼吸系统感染最常见的病原菌。有研究发现，鲍曼不动杆菌引起的感染可对所有抗菌药物产生耐药[5]。治疗上经验用药一般选用美洛西林-舒巴坦和头孢哌酮-舒巴坦，也可选用碳青酶烯类及喹诺酮类抗菌药物，重症患者可联用氨基糖苷类抗菌药物。本研究检出的38例鲍曼不动杆菌感染的患者主要选用美罗培南、亚胺培南-西司他丁、头孢哌酮-舒巴坦、硫酸异帕米星、头孢曲松等，且多采用二联或三联用药。为了防止多重耐药菌株的出现，临床应限制广谱抗菌药物的过度使用。

大肠埃希菌感染一般单独使用抗菌药物，大肠埃希菌对含有酶抑制剂的青霉素类抗菌药物的耐药率较低[6]，本研究哌拉西林-他唑巴坦的临床用药累计计量最多。

复旦大学附属中山医院青浦分院呼吸科非手术患者应用的抗菌药物以头孢菌素类、喹诺酮类及大环内酯类为主，其中β-内酰胺类主要集中在二代头孢菌素类，喹诺酮类药主要以左氧氟沙星及莫西沙星为主，大环内酯类主要为阿奇霉素。为及时控制未明确病原菌的严重感染、混合感染、单药不能控制的严重感染，预防长期治疗产生的继发耐药，临床一般会联合使用抗菌药物。本研究中的联合用药以大环内酯类+β-内酰胺类最多（74例），其次为喹诺酮类+β-内酰胺类（66例）。

有学者认为β-内酰胺类抗菌药物为杀菌剂，而大环内酯类为抑菌剂，两者合用会抑制杀菌剂的疗效，不宜联用；但越来越多的研究发现，这2类药物联用不但可扩大抗菌谱，还可提高疗效[7-8]。另外，有研究结果显示，大环内酯类抗菌药物可以抑制细菌生物被膜的形成，当生物被膜被大环内酯类抗菌药物破坏后，β-内酰胺类抗菌药物就能发挥其强大的杀菌作用而将细菌清除，两者联合相得益彰[9-10]。

喹诺酮类抗菌药物具有良好的药效学和药代动力学特性，在常用于治疗社区感染的3大类药物（β-内酰胺类、大环内酯类与喹诺酮类）中，喹诺酮类抗菌药物在抗菌谱方面占有一定优势，可同时覆盖细菌和非典型微生物；与大环内酯类相比，有更广的抗菌谱和更强的抑菌活性；β-内酰胺类与喹诺酮类药物合用时可发挥协同作用，β-内酰胺类药物可阻碍细胞壁黏肽的合成，使细胞壁缺损，从而使喹诺酮类易于发挥杀菌作用[11-12]，但应注意的是：2种药物联用仅用于治疗重症感染或多重耐药菌，不宜常规使用[13]。

DUI是评价药物使用剂量合理性的指标，其数值越趋近于1，表明药物使用剂量越合理；数值＞1表明药物使用剂量超过规定剂量，＜1表明用量少于规定剂量，都表示用药剂量不合理。

本研究DUI在0.9～1之间的药物占60%，DUI＞1的有头孢美唑、头孢替安和头孢曲松。药物使用情况基本合理，少数药物存在用量过大的情况。如头孢美唑的常规剂量为每日1～2 g，严重感染时可增至4 g，而本研究中有10例患者的日使用剂量为6 g，超过规定的最大剂量。头孢美唑的不良反应主要表现为过敏反应、肝肾功能损伤、粒细胞缺乏或胃肠道反应等。一旦发生以上症状，应立即停药，并进行相应处理。本研究发现，DUI值大的药物（头孢美唑、头孢替安、头孢曲松等）日剂量高于说明书常规剂量，但并未超过用于治疗严重感染时的剂量，这是造成DUI＞1的主要原因。导致药物用量大的原因可能与细菌耐药及患者严重感染等情况有关。二代头孢类抗菌药物头孢替安，对革兰阳性球菌的活性较一代头孢类抗菌药物略差，对革兰阴性杆菌活性增强。头孢美唑、头孢曲松抗菌作用分别与二、三代头孢菌素类相似，对革兰阴性杆菌作用强。由于抗菌活性及抗菌谱的限制，不能单纯靠增加药量来提高治疗效果。建议临床医生根据患者药物敏感性试验结果选取药物，从而减少药物使用剂量偏大的情况。

本研究使用频率较高的抗菌药物有二代头孢菌素类、喹诺酮类及大环内酯类。但部分抗菌药物如头孢美唑、头孢替安和头孢曲松等存在用量过大的情况，应提醒临床医生注意。同时，在抗菌治疗无效时应及时更换抗菌药物，避免因药物应用问题导致某些细菌出现耐药或耐药率增高。