某三甲医院2019年门诊处方点评及用药调查

费城，吴英英

随着我国医疗卫生行业的改革与大力发展，临床用药合理性日趋受到重视。目前我国拥有着庞大的用药患者基数，而药物品种日易多样化和患者病情复杂化等挑战为药学服务提出了更高的要求，规范合理用药已是迫在眉睫。为保障患者安全、有效、精准、经济用药，医院药械科依据《医院处方点评管理规范(试行)》[1](下称《规范》)及《处方管理办法》[2](下称《办法》)等相关法规建立处方点评制度，对医师处方进行抽查、点评、分析等发现临床用药中的问题，并对处方实行动态监测及超常预警，对不合理情况及时进行干预与处置，进而提升医疗服务水平。笔者对某三甲医院2019年度门诊处方进行点评及用药调查分析，报道如下。

1 资料与方法

根据中国人民解放军陆军第七十二集团军医院处方点评制度，随机抽取2019年1-12月门诊处方，每月1 000张，共计12 000张。依据《药品管理法》《规范》《办法》及药品说明书与相关指南等法规依据对处方进行人工系统点评，应用Excel软件对样本进行统计及分析，将不合格处方分为不规范处方(诊断不规范，含糊不清、处方内容不完整、医师签名签章不规范、处方修改后无签名、超7 d用量未注明理由)与不适宜处方(适应证不适宜、给药途径不适宜、用法用量不适宜、遴选药品不适宜、联合用药不适宜)。

2 结 果

本次调查所涉及门诊处方共12 000张，涉及人次9 872人次，患者用药品种数25 797种次，平均处方用药2.15种，注射剂处方数388张(注射剂使用率3.23%)，抗菌药物使用处方1 251张(抗菌药物使用率10.43%)，抗菌药物使用1 252人次，抗菌药物品种数1 539种次，合格处方11 383张(占样本处方数94.86%)，不合格处方617张(占样本处方数5.14%，其中不规范处方126张，不适宜处方491张)。见表1～3。

表1 2019门诊处方点评结果

表2 不规范处方统计表

3 讨 论

3.1 处方点评数据分析 通过处方点评工作的长期开展，对问题处方的不断梳理与干预，各项指标均得到有效控制，2019年点评处方不合格率为5.14%，其中1-12月不合格率基本维持在4%～6%，并且呈现下降趋势；抗菌药物使用率为10.43%，其中各月大致维持在9%～13%，低于《抗菌药物临床应用管理评价指标及要求》中门诊患者抗菌药物使用率≤20%的标准[3]；注射剂使用率基本控制在一个较低的水平，各月维持在2%～4%，远低于WHO关于发展中国家平均处方注射剂使用率13.4%～24.1%的标准，较好地执行了“能够口服绝不注射”的用药原则[4]；平均处方用药品种数2.15种，各月用药品种数均<2.20种；不合格处方有617张，其中不规范处方126张(20.42%)，不适宜处方491张(79.58%)，其中用法用量不适宜、联合用药不适宜、给药途径不适宜等问题较为突出，分别占不合格处方总数40.68%、15.40%、13.29%。

表3 不适宜处方统计表

3.2 不合格处方分析 不合格处方617张，其中不规范处方126张、不适宜处方491张(见表2、表3)。现对不合格处方分析讨论如下。

3.2.1 不规范处方：由于医院采用电子处方、系统选择处方类型，药品通用名书写率为100%，选择处方类型合格率达100%，故未对此两项进行统计评价。目前医院不规范处方占不合格处方20.42%，占样本处方1.06%，仍存在较大改进空间，需引起高度重视。若不规范书写处方势必造成以下影响：(1)处方不规范造成的患者信息不完整(准确的年龄、体质量)、诊断含糊不清，影响药师处方审核；(2)处方用药不明确，影响患者使用，降低治疗效果；(3)处方是具有法律效力的医疗文书，一旦发生医疗纠纷，医师、药师将负不可推卸的责任，这一点必须提醒广大医师、药师注意。

不规范处方问题主要存在于：诊断含糊不清，如处方诊断腰痛，处方药品为排石颗粒等，腰痛可为腰肌劳损引起的肌肉疼痛，亦可肾结石造成的内脏绞痛；处方内容(前记、正文、后记)未正确完整书写，缺乏患者信息特别是体质量信息缺失，影响药师审方时对剂量的判断；医师处方后或修改处方后忘记对处方签字签章；处方超7 d用量的，医师根据患者特殊情况开具超7 d用量处方，如患者路途遥远、出行不便等，但不知道或者忘记在处方上需要注明理由及签字确认。这些不规范处方基本可归纳为医师对《办法》认识不足，业务不熟练及门诊任务繁重以致处方书写、录入时的差错造成的问题。

3.2.2 不适宜处方

3.2.2.1 适应证不适宜：适应证不适宜的处方主要为缺乏与处方药品相适应的诊断，占不合格处方6.81%，基本为患者转诊或接受相关检查后，医师转方时漏写相关诊断，如幽门螺旋杆菌待查患者在接受吹气试验后，医师遗漏书写具体诊断直接开具药品；慢性病患者配药时要求开具其他药品，医师转方添加药品而无添加诊断。

3.2.2.2 用法用量不适宜：用法用量不适宜在不合格处方的占比最高达40.68%，涉及药品种类较多，主要有：(1)口服用药频次不正确，硝苯地平控释片(拜新同)、单硝酸异山梨酯缓释片、琥珀酸美托洛尔缓释片、盐酸格列吡嗪控释片处方每天2次或3次给药；拉莫三嗪片(利必通)、丙戊酸钠缓释片(德巴金)处方0.5片每次给药；头孢拉定、头孢地尼、阿莫西林克拉维酸钾、克拉霉素等药品处方给药频次太少治疗效果不佳，β-内酰胺类、大环内酯类等时间依赖型抗菌药物，其每个给药间隔期内血药浓度超过MIC的时间必须>40%～50%才能达到预期治疗效果[5-6]。(2)吸入用药给药剂量不明确，布地奈德鼻喷剂、沙美特罗替卡松粉吸入剂等开具处方每次给药剂量为“适量”，为保障用药安全、有效性，此类处方每次剂量须明确为“1揿”“2揿”或“1吸”“2吸”。(3)外用药品用法用量不合理，外用乳膏、贴膏、滴眼液给药频次过多，如复方南星止痛膏、咪喹莫特乳膏应当隔日1次给药而处方中为每天1次或多次给药，二硫化硒洗剂应1周给药2次而处方中为每天1次给药等。

3.2.2.3 给药途径不适宜：给药途径不适宜处方比例为13.29%，主要问题表现有缓控释制剂用于鼻饲患者，拉莫三嗪片(利必通)、丙戊酸钠缓释片(德巴金)、硝苯地平控释片(拜新同)等不可掰开、嚼碎服用的药品处方给药途径“鼻饲”，严重影响药品治疗效果，且破损药品引发“突释效应”可能造成用药过量或引起不良反应[7-8]；外用药品如贴膏、乳膏等在医师处方录入时误标为口服。

3.2.2.4 联合用药不适宜：联合用药不适宜在不合格处方中占比为15.40%，还需严格把控，其中问题主要在重复用药与药物相互作用两方面。重复用药问题表现较为突出，涉及情况为：(1)阿托伐他汀钙与瑞舒伐他汀钙等羟甲基戊酸单酰辅酶α还原酶抑制剂合用；(2)非甾体解热镇痛药(阿司匹林、复方对乙酰氨基酚片Ⅱ、艾瑞昔布片等)与复方氨酚烷胺胶囊等药物合用；(3)卡左双多巴缓释片与美多巴合用；(4)活血化淤药，如活血止痛胶囊、大活络胶囊、痛舒片、附桂骨痛颗粒、丹七软胶囊等，同时联用2种或3种；(5)消痛贴膏、云南白药膏、活血止痛膏等多种贴膏合用。

3.2.2.5 遴选药品不适宜：遴选药品不适宜处方相对于其他不适宜处方占比较少，仅占不合格处方的3.40%，主要问题是患者存在相关禁忌证而错误遴选药品，如处方诊断便血、消化不良，处方药品多潘立酮片，可能增加消化道出血风险；以及特殊人群患者遴选药品不适宜，如儿童患者使用氟奎诺酮类、四环素类药品，妊娠或哺乳期女性使用硝基咪唑类药品等提高了不良反应发生风险。

4 对 策

处方点评是医院提高医疗质量水平的重要手段，严格的处方点评制度可提高药物的合理应用，但处方点评工作需要较强的技术手段及扎实的专业知识储备，同时更需要各临床科室与药学部门紧密配合才能够从真正意义建立起一套可规范指导医师合理用药的管理机制。这就要求了医院各方面的共同努力，才能取得理想效果。(1)提高合理用药意识，定期对医师、药师进行《药品管理法》《规范》《办法》等法规培训考核。(2)建立完整的处方点评制度，处方点评质量接受监督。将医师处方质量、药师处方点评质量纳入绩效考核；定期进行不合格处方分析，并向监督部门汇报，同时对严重不合格处方进行通报；对于所涉及不合格问题，药学部门应及时进行有效干预。(3)建立反馈机制，加强医师、药师之间联系。整理处方问题，定期对医师进行不合格处方问题培训。(4)保障药学服务质量，药学部门提供可靠、全面的药物咨询及编辑药讯等，为临床科室带来新进药品信息与用药经验等。(5)加强继续教育，学习前沿专业知识，提高医师、药师理论水平。

综上所述，通过各方面不断努力，医院处方点评工作已取得显著成效，门诊点评处方不合格率已控制在合理范围内，未来医院合理用药水平会更进一步。