不同剂量螺内酯治疗难治性高血压的效果及对血压和血脂的影响

杨静，张杰，张桂娟，郝建春

高血压是一种全球较为常见的慢性疾病，以动脉血压持续上升为临床特征，也是引发心、肾及脑血管疾病的危险因素之一，大多数高血压患者伴有糖耐量和血脂代谢等异常[1-2]。难治性高血压又被称为顽固性高血压，主要是指经至少3种药物(包括利尿药)足量治疗后，血压水平依然未达标[收缩压>140 mmHg和(或)舒张压>90 mmHg]的慢性疾病，与血压控制良好的患者相比，难治性高血压患者所面临的靶器官损害风险更大[3-4]。诱发难治性高血压的因素较多，包括肥胖、左心室肥厚、进展性肾功能不全、糖尿病等。螺内酯是当前临床治疗难治性高血压的首选药物，但对于药物的剂量选择仍存很大争议。本文比较不同剂量螺内酯治疗难治性高血压的效果及对血压和脂代谢的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年12月-2019年4月唐山弘慈医院心内科收治的难治性高血压患者93例，根据治疗方法不同分为观察A组、观察B组和对照组，每组31例。观察A组男18例，女13例；年龄43～78(60.95±1.27)岁；病程2～16(7.94±1.25)年。观察B组男19例，女12例；年龄42～79(60.83±1.25)岁；病程2～15(7.86±1.32)年。对照组男17例，女14例；年龄44～79(61.25±2.43)岁；病程3～14(7.11±1.54)年。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者或家属均知情同意且签署知情同意书，且本研究经我院伦理委员会审核通过。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：均符合WHO拟定的难治性高血压相关疾病诊断标准；均未合并严重器质性病变，心、脑、肝、肾等功能异常；患者依从性好。排除标准：入组前服用过醛固酮受体拮抗剂药物者；伴有严重血脂异常和无法耐受螺内酯、呋塞米者；肾上腺、肾动脉彩色超声或血浆肾素醛固酮检测异常者。

1.3 治疗方法 3组患者入院后均行常规干预，包括心理干预、睡眠干预、运动指导等。对照组患者给予非洛地平缓释片(阿斯利康制药有限公司生产，国药准字H20030415)5 mg口服，每天1次；贝那普利片(北京诺华制药有限公司生产，国药准字H20000292)10 mg口服，每天1次；氢氯噻嗪片(天津力生制药股份有限公司生产，国药准字H12020166)25 mg口服，每天1次。观察A组在对照组基础上加用螺内酯片(杭州民生药业有限公司生产，国药准字H33020070)20 mg口服，每天1次。观察B组在对照组基础上加用螺内酯片40 mg口服，每天1次。3组均连续治疗8周。

1.4 观察指标与方法 比较3组治疗效果，治疗前后血压、血脂水平，不良反应。采用血压监测仪检测并记录治疗前后3组患者血压，包括收缩压、舒张压；治疗前后抽取3组患者空腹静脉血5 ml，离心后分离血清，采用全自动生化分析仪检测患者血脂，包括总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。

1.5 疗效评定标准[5]显效：治疗后，患者舒张压下降20 mmHg以上，或降至正常范围；有效：治疗后，患者舒张压下降10～19 mmHg；无效：治疗后，患者血压与治疗前对比无明显变化，或有增高趋势。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 治疗效果比较 观察A组、观察B组总有效率均高于对照组(χ2=5.415、7.631，P=0.020、0.006)，观察A组、观察B组总有效率比较差异无统计学意义(χ2=0.350,P=0.554)。见表1。

表1 3组治疗效果比较 [例(%)]

2.2 治疗前后血压水平比较 治疗前，3组收缩压、舒张压比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，3组收缩压、舒张压均低于治疗前(P<0.05)，且观察A组、观察B组低于对照组(P<0.05)；治疗后，观察A组、观察B组收缩压及舒张压比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组治疗前后血压水平比较

2.3 治疗前后血脂水平比较 治疗前，3组TC、TG、LDL-C水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，3组TC、TG、LDL-C水平均低于治疗前(P<0.05)，且观察A组、观察B组低于对照组(P<0.05)；与观察A组相比，观察B组TC、TG、LDL-C水平略高，但仍在正常范围内，且2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 不良反应比较 治疗后，观察A组和对照组无明显不良反应，观察B组出现乳腺肿胀2例，但症状较为轻微，减少剂量后症状消失，3组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=2.067,P=0.150)。

表3 2组治疗前后血脂水平比较

3 讨 论

难治性高血压是高血压的特殊类型，主要是指在改善患者生活方式基础上，运用3种或3种以上足量降压药物治疗1个月及以上，血压水平仍未得到控制；或者是运用4种及4种以上降压药物方可有效控制血压。引发难治性高血压的因素较多，如颈动脉压力的反射功能减弱、高盐饮食、肥胖等；此外，中枢交感神经的过度激活也会引发该病[6-7]。有学者研究发现，肾素—血管紧张素—醛固酮系统被激活，且中枢交感神经活性增高，也会导致动脉粥样硬化，进而引起心、肾及血管结构、功能等的改变，最终导致血压持续升高，甚至还会对心血管系统造成不利影响。因此，寻找一种切实有效的方法治疗难治性高血压是临床研究的重点[8]。

数据调查显示，难治性高血压患者中，约有13.7%是原发性醛固酮增多症，而螺内酯是治疗原发性醛固酮增多症的对症药，其具体的药理作用是：(1)螺内酯是一种醛固酮受体拮抗药，可作用于远曲小管和集合管，进而发挥利尿、保钾等作用[9]；还可与肾小管细胞浆受体有机结合，进而竞争性抑制醛固酮，降低机体血容量，发挥降压功效。本研究结果显示，采用螺内酯治疗的观察A组、观察B组的总有效率均高于对照组；且治疗后的血压水平低于对照组，由此表明，螺内酯治疗难治性高血压的疗效确切，可起到更好的降压效果。(2)螺内酯可有效降低患者机体内的内皮素、一氧化氮和前列环素等水平，进而阻滞纤维细胞的增殖，最大限度减少胶原的合成和沉积，进而发挥预防心肌的纤维化、左心室的重构等；螺内酯还可抑制纤溶酶原将抑制物-Ⅰ激活，从而起到保护靶器官的作用[10]。本研究结果显示，观察A组和观察B组TC、TG、LDL-C水平均低于对照组，更进一步证实螺内酯治疗难治性高血压还有利于改善脂代谢，保护患者靶器官功能。(3)长期服用螺内酯并不会对患者机体造成太大的影响，且患者的耐受性较强。本研究中，观察A组和对照组无明显不良反应，观察B组出现乳腺肿胀2例，减少剂量后症状消失，这可能是由于观察B组使用的剂量较大所引起的，但不良反应较为轻微，因此，螺内酯仍具有较高的安全性和可行性[11-12]。本文对不同剂量螺内酯治疗难治性高血压的效果进行比较，结果显示，观察A组、观察B组总有效率对比虽有差异，但无统计学意义；观察A组、B组治疗后血压水平对比无统计学意义；与观察A组相比，观察B组TC、TG、LDL-C水平略高，但仍在正常范围内，且对比无统计学意义，由此表明，小剂量螺内酯(20 mg/d)治疗难治性高血压即可达到最佳治疗效果，可作为临床治疗难治性高血压的首选方案。

综上所述，20 mg/d螺内酯治疗难治性高血压的效果较好，有利于降低血压，改善脂代谢，且安全性较高，具有临床推广价值。