颅脑外伤减压骨瓣面积与预后间相关性分析

罗雨 吴静 张云 王存祖 张家明

[摘要] 目的 分析顱脑外伤去骨瓣减压术（DC）患者骨瓣面积的大小与预后结果之间的关系，探讨DC对早期存活患者远期疗效的影响。 方法 选取108例颅脑外伤后行DC治疗，且存活≥1周的患者为研究对象，按照术后6个月Glasgow预后结果分级（GOS）将样本分为预后较好组和较差组，比较两组性别，年龄，入院时GCS评分，骨瓣面积，创伤性硬膜外出血，创伤性硬膜下出血，创伤性蛛网膜下腔出血，脑挫裂伤，颅脑损伤范围，瞳孔大小等临床相关因素有无差异。 结果 108例患者中预后较好组83例，较差组25例。单因素分析显示两组的年龄、入院时GCS评分、瞳孔及骨瓣面积差异有统计学意义（P<0.05）。其中，预后较差组的骨瓣面积明显较大（P<0.05）。结论 在颅脑外伤行DC治疗患者中，骨瓣面积是影响预后结果的独立因素，骨瓣面积越大，远期预后结果可能越差。预防性地扩大骨瓣面积，来达到降低颅压以改善预后结果的做法并不可取。

[关键词] 颅脑外伤;去骨瓣减压术;骨瓣面积;远期疗效;预后结果

[中图分类号] R651.15          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2021）35-0013-03

Analysis of correlation between decompressive bone flap area and prognosis of patients with craniocerebral trauma

LUO Yu1   WU Jing2   ZHANG Yun1   WANG Cunzu3   ZHANG Jiaming1

1.Department of Emergency Medicine， Wuxi People′s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Wuxi   214001， China; 2.Department of Tuberculosis， Yangzhou Third People′s Hospital in Jiangsu Province， Yangzhou   225001， China; 3.Department of Neurosurgery， The Northern Jiangsu People′s Hospital， Yangzhou   225001， China

[Abstract] Objective To analyze the correlation between the area of the bone flap and the prognosis of patients undergoing decompressive craniectomy（DC） for craniocerebral trauma， and to explore the effect of DC on the long-term curative effect of early surviving patients. Methods A total of 108 patients who were treated with DC after craniocerebral trauma and survived for ≥one week were selected as the research objects. According to Glasgow Outcome Scale （GOS） at 6 months after operation， the objects were divided into the better prognosis group and the worse prognosis group. The gender， age， Glasgow coma scale score at admission， bone flap area， traumatic epidural hemorrhage， traumatic subdural hemorrhage， brain contusion and laceration， craniocerebral injury area and pupil size were compared between the two groups. Results Among 108 patients， 83 cases had good prognosis and 25 had poor prognosis. Univariate analysis showed that there were significant differences in age， GCS score at admission， pupil and bone flap area between the two groups （P<0.05）.Among them， the bone flap area in the poor prognosis group was significantly larger （P<0.05）. Conclusion In patients with craniocerebral trauma treated with DC， the area of bone flap is an independent factor affecting the prognosis. The larger the area of bone flap， the worse the long-term prognosis may be. It is not advisable to expand the area of bone flap preventively to reduce intracranial pressure and improve the prognosis.

[Key words] Craniocerebral trauma; Decompressive craniectomy; Bone flap area; Long-term curative effect; Prognostic outcome

去骨瓣减压术（Decompressive craniectomy，DC）是治疗颅脑外伤患者常用的手术方式，作用是扩大颅腔体积，降低颅内压，达到救治危重患者，降低患者致死率、致残率的目的[1-2]。骨瓣面积与减压效果息息相关，一般认为两者间呈正比，所以，临床上神经外科医师往往采取大骨瓣减压的方式[3]。然而，有关骨瓣面积的大小对患者预后的影响，目前还没有相关文献进行深入的研究。理论上，骨瓣面积越大，患者预后可能越好。但事实上，骨瓣面积越大，可能给患者带来更多的并发症，尤其是中晚期并发症，包括脑积水、硬膜下积液等，这些将会影响到患者最终的预后结果[4]。所以，深入了解骨瓣面积与预后间的相关性，在临床实际工作中显得至关重要[5]。本文纳入DC术后存活≥1周的患者作为研究样本，研究骨瓣面积与预后间的相关性，深入阐述DC对早期存活患者的远期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2018年12月在我院神经外科治疗的颅脑创伤患者病历，纳入标准：①颅脑创伤者;②DC治疗者;③术后存活≥1周者[6]。排除标准：①存在其他重要脏器损伤且危及生命者;②未满18周岁者[7]。

1.2 方法

研究入组人员年龄、性别、入院时GCS评分、骨瓣面积、创伤性硬膜外出血、创伤性硬膜下出血、创伤性蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、颅脑损伤范围，瞳孔大小等临床相关因素。骨瓣面积按照公式A=π×[（d/22）+h2]进行计算，其中d为骨瓣最长径，h为骨瓣最长径层面上表皮至该径最大垂直距离[8]。

术后6个月Glasgow预后结果分级（Glasgow Outcome Scale，GOS）评分，评分标准：死亡者计 1 分;植物生存者计 2 分;重度病残，意识清楚但生活不能自理者计3分;中度病残，生活能自理者计 4 分;恢复良好，正常生活但有轻度神经障碍者计5分[9]。定义GOS 4～5分为预后较好组83例，GOS 1～3分为预后较差组25例。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，随后对差异有统计学意义的相关因素进行二元Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料

入组样本总量108例，其中男70例，女38例。年龄（53.70±15.00）岁。入院時GCS评分3～8分者71例，>8分者37例。双侧瞳孔正常且等大者84例，双侧瞳孔不等大者18例，双侧瞳孔散大者6例。样本中大部分病例存在1种以上的颅脑损伤，其中脑挫裂伤者94例，创伤性蛛网膜下腔出血者93例，创伤性硬膜下出血者89例，创伤性硬膜外出血者29例。行单侧DC治疗者96例，双侧DC治疗者12例。骨窗面积平均为（123.51±40.23）cm2。额、颞、顶、枕处存在1处损伤者7例，多处损伤者101例。

2.2 预后结果影响因素分析

108例患者中，预后结果较好者83例（76.85%），较差者25例（23.15%），其中死亡13例（12.04%）。预后结果单因素分析显示年龄，入院时GCS评分，瞳孔以及骨瓣面积差异有统计学意义（P<0.05），其余相关因素，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

3 讨论

在本组病例中将预后较好组和较差组进行比较，单因素分析结果显示骨瓣面积有明显统计学差异（t=2.53，P<0.05）。同时存在显著性差异的还有年龄、入院时GCS评分和瞳孔改变。

DC术后，外界大气压作用于骨窗脑表面，在一定程度上可能使颅内压发生显著变化，从而引起蛛网膜下腔压力相应的发生改变[10]。有学者认为脑脊液被蛛网膜颗粒吸收是依赖于蛛网膜下腔压力的，即蛛网膜下腔压力越高，脑脊液被蛛网膜颗粒吸收的速度越快，反之亦然[11-13]。DC术后患者颅内压和蛛网膜下腔压力发生改变，使患者的脑脊液吸收速度发生相应的变化，破坏了脑脊液吸收的动态平衡，最终造成交通性脑积水[21-22]。

骨瓣面积越大，术后脑膨出的发生率可能越高。可能机制是DC术后患者存在颅骨缺损，使颅内压下降、脑灌注压恢复，进而造成脑血流量迅速增加，引起脑组织严重充血水肿或弥漫性肿胀，最终使脑组织沿着缺损的骨窗膨出。另外，DC术后颅内压锐减，使颅内丧失调节功能的小血管因血管内外压力差急剧改变而破裂出血形成颅内血肿，骨瓣面积越大，血管破裂的可能性越大[14-15]。所以，骨瓣面积越大，术后脑膨出的发生率可能越高。

脑膨出可能引起对侧硬膜下积液的发生，可能的机制是随着骨瓣面积的不断增大，脑组织容易经骨窗膨出，且膨出的脑组织体积也会相应的增大，容易从大脑镰下“牵引”对侧的大脑半球，使对侧大脑半球凸面与硬脑膜之间形成负压，造成脑脊液在硬脑膜下聚集形成硬脑膜下积液，这可能是DC合并对侧硬脑膜下积液的重要原因[23]。

上述相关并发症的出现使患者病情加重，住院时间相应延长，且坠积性肺炎、下肢深静脉血栓的发生率相应的增高，患者黄金康复训练时间的错过率也相应增高，使患者的预后结果相应变差[16-20]。

本研究选取DC术后存活≥1周的患者，主要基于二方面考虑：①存活小于1 周患者，大多是脑损伤很重，或者合并有全身多发性损伤，或者因预后差，家属放弃治疗等情况，此类患者不能真正反映DC的治疗效果;②骨瓣面积的大小对预后结果的影响往往与术后并发症有关，尤其是中晚期并发症，如脑积水，硬膜下积液等，病程应在1 周以上。因此，本研究选择存活≥1 周的患者，预后指标选择伤后6个月GOS评分。

综上所述，骨瓣面积是影响预后结果的危险因素，即骨瓣面积越大，远期预后结果可能越差。去骨瓣减压术的关键不在于骨瓣面积越大越好，而在于减压是否充分，关键在于颅底部位要充分减压，以减轻对下丘脑及脑干的直接压迫。预防性地扩大骨瓣面积，来达到降低颅压改善预后结果的做法并不可取。这一结果对临床工作的启示是：在行颅脑外伤手术时，术中应根据患者脑肿胀程度，综合考虑是否采取DC手术治疗，施行DC过程中，尽可能颅底充分减压，在满足病情需要的基础上，尽可能减小骨瓣面积，可能对改善预后有一定的帮助。

[参考文献]

[1] Capizzi A，Woo J，Verduzco-Gutierrez M.Traumatic brain injury：An overview of epidemiology，pathophysiology，and medical management[J].Med Clin North Am，2020，104（2）：213-238.

[2] Rauen K，Reichelt L，Probst P，et al.Decompressive craniectomy is associated with good quality of life up to 10 years after rehabilitation from traumatic brain injury[J].Crit Care Med，2020，48（8）：1157-1164.

[3] 梁玉敏，高国一，江基尧.去骨瓣减压术治疗重型颅脑创伤的临床应用进展[J].中华创伤杂志，2010，26（1）：83-86.

[4] 李强，杨朝华，刘仑鑫，等.重型颅脑创伤去骨瓣减压患者的临床特点和预后影响因素分析[J].中华神经外科杂志，2020，36（10）：1012-1016.

[5] Alkhaibary A，Alharbi A，Alnefaie N，et al.Cranioplasty：A comprehensive review of the history，materials，surgical aspects，and complications[J].World Neurosurg，2020，13（9）：445-452.

[6] 卓健伟，刘国东，曹鑫意，等.顱脑外伤去骨瓣减压术后并发脑积水的预测模型建立与验证[J].中华神经创伤外科电子杂志，2020，6（6）：332-337.

[7] 方九强，李杰，沈斌.对比分析双侧去骨瓣减压术与传统单侧标准外伤大骨瓣手术治疗颅脑损伤的效果差异[J].临床医药文献电子杂志，2019，6（93）：16-17.

[8] 王雷平，吴崇光，姚军.颅脑损伤去骨瓣减压术后并发创伤后脑积水的危险因素[J].中华创伤杂志，2014，30（4）：307-310.

[9] Zhang DD，Yan HY，Wei YX，et al.C-reactive protein albumin ratio correlates with disease severity and predicts outcome in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Neurotherapeutics，2019，16（2）：480-490.

[10] Jiang JY，Gao GY，Feng JF，et al.Traumatic brain injury in China[J].Lancet Neurol，2019，18（3）：286-295.

[11] 鲁华山，李敏，满明昊，等.创伤性颅脑损伤患者去骨瓣减压术的骨瓣面积与创伤后正常压力脑积水的关系[J].中华神经外科杂志，2019，35（2）：149-152.

[12] 刘国东，卓健伟，陈军辉，等.重型颅脑创伤患者去骨瓣减压术后脑积水的危险因素分析[J].中华神经外科杂志，2021，37（2）：175-179.

[13] 黄贤键，吴楚伟，邹隽风，等.创伤性脑损伤后脑积水发生的危险因素分析[J].中华创伤杂志，2019，35（3）：216-220.

[14] 孙国柱，孙博宇，王玉保.双侧均衡阶梯式减压策略在去骨瓣减压术治疗急性弥漫性脑肿胀重型颅脑损伤效果评价[J].脑与神经疾病杂志，2018，26（10）：640-643.

[15] 尹成，刘涛.重型颅脑外伤患者外科治疗后远隔位置再次手术的影响因素分析[J].医学临床研究，2021，38（1）：78-80.

[16] 宋凤磊，赵阳，马琳，等.早期双侧去骨瓣减压术治疗重型颅脑创伤疗效分析[J].中国现代神经疾病杂志，2018， 18（9）：692-696.

[17] Bjornson A，Tajsic T，Kolias A，et al.A case series of early and late cranioplasty-comparison of surgical outcomes[J].Acta Neurochir （Wien），2019，161（3）：467-472.

[18] 李志红，李玉骞，柴磊，等.重型创伤性脑损伤患者去骨瓣减压术后硬膜下积液的治疗方法[J].中华创伤杂志，2016，32（7）：607-611.

[19] Woopy M，Makch K，Makhk F，et al.Neurocognitive recovery and global cerebral perfusion improvement after cranioplasty in chronic sinking skin flap syndrome of 18 years：Case report using arterial spin labelling magnetic resonance perfusion imaging[J].J Clin Neurosci，2020，7（7）：213-217.

[20] 沈国良，牟朝晖，李春茂，等.去大骨瓣减压术后并发对侧硬膜下积液的治疗[J].中华创伤杂志，2017，33（11）：994-997.

[21] 曹铖，马继强，梁玉敏，等.中重型创伤性脑损伤后脑积水发生的危险因素分析[J].中华创伤杂志，2016，32（7）：602-606.

[22] Ravi G，Ashish A，Pravin S.Importance of calvaria in cerebrospinal fluid dynamics：A case of ventriculomegaly and sinking flap syndrome after decompressive craniectomy[J].Asian J Neurosurg，2018，13（1）：128-129.

[23] Aditya V，Jose-Miguel Y，Hyunsoo H，et al.Factors associated with shunt-dependent hydrocephalus after decompressive craniectomy for traumatic brain injury[J].J Neurosurg，2018，128（5）：1547-1552.

（收稿日期：2021-07-30）