自拟益肾泄浊方治疗宫颈癌术后放射性膀胱炎临床体会

李洁 周文垚 谭枚秀

[摘要] 放射性膀胱炎是由于盆腔恶性肿瘤放射性治疗后的常见并发症，主要在宫颈癌术后放疗患者中最容易出现，常导致尿频、尿急、尿痛、小便困难、血尿等，严重者甚至伴随尿失禁等症状的一种疾病。中医将其归属于淋症范畴。本文主要论述自拟益肾泄浊方加味（主要以小蓟饮子加上补肾化浊之品化裁而成）治疗宫颈癌术后放疗后导致的放射性膀胱炎的临床应用，阐述放射性膀胱炎的西医发生机制，介绍放射性膀胱炎中医发病的病因病机、治疗方法，并举病案佐证。

[关键词] 宫颈癌术后放射性膀胱炎;自拟益肾泄浊方;湿热蕴结下焦;肾虚为本

[中图分类号] R730.55          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）35-0146-04

Clinical experience of self-prepared Yishen Xiezhuo Decoction in the treatment of postoperative radiation cystitis for cervical cancer

LI Jie1   ZHOU Wenyao1   TAN Meixiu2

1.Graduate School， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha   410208， China; 2.Department of Gynecology， The Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha   410011， China

[Abstract] Radiation cystitis is a common complication after radiotherapy for pelvic malignancies， mainly in patients with postoperative radiotherapy for cervical cancer. It often leads to symptoms such as urine frequency， urine urgency， pain in urination， dysuria， hematuria， and even incontinence in severe cases. According to traditional Chinese medicine， it is classified as stranguria. This paper mainly discusses the clinical application of the self-prepared Yishen Xiezhuo decoction （mainly made by small thistle decoction and kidney-tonifying and turbidity-dissolving herbs） in the treatment of radiation cystitis caused by postoperative radiotherapy for cervical cancer， and clarifies the mechanism of radiation cystitis in western medicine. Besides， this paper introduces the pathogenesis and treatment of radiation cystitis in traditional Chinese medicine， and cites cases to support the evidences.

[Key words] Postoperative radiation cystitis for cervical cancer; Self-prepared Yishen Xiezhuo Decoction; Dampness-heat in the lower energizer; Kidney deficiency.

放射性膀胱炎主要在患者早期進行盆腔恶性肿瘤放射性手术治疗后的一种常见临床并发症，主要在宫颈癌术后放疗患者中最容易出现。此类疾病在是否发生以及病情严重程度与使用放射线使用剂量、放射线的持续时间等因素直接有关，如膀胱接受40～50 Gy剂量照射时对放射性膀胱炎较为敏感[1]。本研究主要针对宫颈癌放化疗术后之放射性膀胱炎进行阐述，临床常见尿频、尿急、尿痛、小便困难、血尿等，严重者甚至尿失禁。中医目前尚无指出关于放射性膀胱炎的具体病名，根据其具体的的临床表现症状和疾病表达，应该归属于中医淋证的疾病范畴。淋证的基本病机主要为体内湿热蕴结于下焦，肾与膀胱的气化功能相对不利，从而出现相应的临床症状，其主要病变位点位于膀胱和肾。笔者临床实践发现以“通淋凉血+补肾化浊”之法结合形成的自拟益肾泄浊方治疗宫颈癌术后放射性膀胱炎具有良好的临床疗效，现报道如下。

1 发生机制与临床表现

盆腔肿瘤和恶性子宫颈癌术后需要进行放射性干预治疗，在此基础上，膀胱将会不可避免地被射线所照射，放射性膀胱炎是早期进行膀胱放射治疗后的常见的临床并发症。目前，对于放射性膀胱炎的临床治疗仍然是比较棘手的难题。放射性膀胱炎的早期症状发生的主要原因是由于放射线作用导致血管损伤、小血管闭塞、血管黏膜发生组织水肿以致于患者形成黏膜溃疡或合并感染、出血等病理原因等所造成，给予药物进行抗感染、止血等对症治疗仅仅只能暂时有效控制患者症状，很难使患者病情完全得到痊愈。临床上可出现突发性、反复性的肉眼血尿，或伴尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，严重者还可出现排尿困难、急性尿潴留、失血性贫血等表现。有时患者的尿液中会出现大小不等的血凝块，以至于阻塞患者的泌尿道从而导致急性排便困难，甚至可能出现急性尿潴留。部分患者有明显下腹坠胀疼痛。病理与病理生理：放射性膀胱炎患者常见的部位是膀胱后壁三角区域及其周围组织，因其靠近照射的部位以及此区域内血液的供给减少，其病理改变主要是由于黏膜性溃疡伴有出血、大量的炎性细胞浸润、上皮细胞萎缩或增生。活组织检查可作为诊断的金标准，常可见移行上皮核结构消失等退行性改变及剥脱，膀胱壁出现大量增生的纤维素类样组织，伴嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞的浸润等表现[2]。

2 中医病因病机以及治疗原则

中医学的观点一般认为宫颈癌的发病原因主要是脾湿、肝郁、肾虚，脏腑功能消耗过度而气血亏损，致使冲任失调，督带失约而致。《内经》[3]中曾明确提到：“盖冲任失调，督脉失约，带脉不固，因而带下”。放疗多产生湿热瘀毒，蕴结膀胱，而出现尿急、尿痛，甚至尿血，即放射性膀胱炎。

对于放射性膀胱炎，中医没有明确病名，总属于淋证范畴。淋证是指以小便数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急隐痛为主症的病证。淋之名称，始见于《内经》《素问六元正纪大论》[4]称本病为“淋”;汉张仲景在《金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治》[5]中称其为“淋秘”，将其病机归为“热在下焦”;隋巢元方在《诸病源候论论淋病候》[6]中对淋证的病机进行了高度概括，他指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”。这种以肾虚为本，膀胱热为标的淋证病机分析，成为多数医家临床诊治淋证的主要依据：血淋、尿血总由热聚膀胱，损伤血络，血随尿出，故见尿中带血或尿血，由于瘀热藴结下焦、膀胱气化失常。放射线为热毒之邪，易耗气伤阴、致津液耗损，由于瘀热藴结下焦、膀胱气化失常，从而致病。

現代中医学研究认为，放射线属于热毒[7]， 热毒直中下焦，下焦瘀热，使人体大量消耗血液成分，耗气伤阴，损坏膀胱的神经脉络，损伤膀胱阴络及保护阴络的阴液。由于膀胱功能严重受损，影响了肾阳气血的供应来源，膀胱的肾阳气化系统运动失常，湿热侵入内蕴，肾阳的失启使肝脾不能开眦，水道疏通变得不利，故而有可能会造成急性尿频、排便急、尿痛、尿血等临床症状。我国早在《内经》[4]就有“阳络伤则血外溢，血外流则拈人嗔血;阴络损伤则血内溢，血内流则后血”的相关记录，有研究人员[8]认为，本病的疾病主要是因湿热之气下注，与瘀血蕴结人体膀胱，灼伤人体血络而导致起病，临床上的止血治疗不仅仅需要依靠止血，而是要通过引火邪气下行，给予体内邪气以出路以达到驱邪外出的目的，近代名医唐容川曰：“血为火化，泻火就是止血”同时要通过泻火滋养人体阴液，修复黏膜。李俊影[9]等则认为：放射线为热毒，热毒直中下焦，下焦瘀热，损伤膀胱血络，膀胱气化失司，而致血淋。总而言之，目前普遍认为清热通淋、凉血止血是放射性膀胱炎的重要治则。

有专家[10]认为正虚冲任失调、瘀血停滞为中晚期子宫颈癌发生根本原因，培补正气、活血化瘀是其治疗的根本大法。在本虚的基础上，产生湿浊、气滞、血瘀、癌毒等实邪，各种实邪相互胶结，正邪相争，邪胜正却，最终导致宫颈癌的发生、以及进一步的发展，宫颈癌术后化疗后的患者，更加要关注本虚的问题。专家[11]认为，宫颈癌患者大多年过半百，肾气不足，冲任失调，日久湿热瘀毒凝聚而成。中医治疗应当以扶正为主，同时配合软坚散结之法。早期发现宫颈癌症患者，应建议其尽早进行手术治疗。不管是手术治疗或者术后给予的放化疗，或多或少会损害机体免疫功能，造成贫血、尿潴留、放射性膀胱炎等不良反应。所以在放化疗的基础上，如果配合中医中药辅助治疗，可以尽量减少或避免不良反应的产生，且能增强抗癌效果，降低复发和转移率，提高治疗效果。笔者认为宫颈癌患者放化疗术后出现的放射性膀胱炎，也应标本兼治，应通淋凉血的同时予以补肾化浊，放射线属热毒，多因热毒直中下焦，下焦瘀热，灼伤膀胱血络，湿热秽浊邪毒易袭膀胱，膀胱气化失司，治疗上以清热通淋为主，热结血分，动血伤络，多见血尿，遂加入凉血之品，同时凉血也有助于泄热。在缓解症状的基础上，考虑患者手术治疗加放化疗后，肾气虚弱，病久必阴阳俱虚，应以益肾固本为主，同时配合泄浊化瘀，以达到通淋凉血，补肾化浊之功效。

3 自拟益肾泄浊方论

3.1 自拟益肾泄浊方组成

自拟益肾泄浊方是在小蓟饮子的基础上去木通加仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、山药、山萸肉、萆薢、生苡仁、茯苓、丹参、败酱草、赤芍。它的主要功效为通淋凉血，补肾化浊。小蓟饮子源于严氏《济生方》[12]中，录自《玉机微义》，治下焦热结血淋。其由导赤散加小蓟、藕节、蒲黄、滑石、栀子、当归而成，由清热养阴，利水通淋之方变成凉血止血，利水通淋之剂。其组成为生地黄、小蓟、滑石、木通、蒲黄、藕节、淡竹叶、当归、山栀子、炙甘草。其主要功用是：凉血止血，利水通淋;主治热结下焦之血淋、尿血，治疗尿血属于下焦瘀热，蓄结膀胱者。现常用于急性泌尿系感染，效果佳。

3.2 自拟益肾泄浊方方解

小蓟饮子源于严氏《济生方》中，录自《玉机微义》，治下焦热结血淋。现常用于急性泌尿系感染，尿血属于下焦瘀热，蓄结膀胱者。方中小蓟味甘而性凉，清热解毒凉血消肿止血，小蓟又可健脾利尿清热，尤宜治疗尿血、血淋之症，是药方配伍中的君药。生地黄味辛苦性寒，凉药止血祛瘀，养阴清热;蒲黄、藕节是协助以上君药发挥凉血止血功效的常用臣药，具有凉药止血祛瘀，活血清热化瘀活血的功效。君臣相辅互补阴阳相配能够循血行气，而不留血液瘀积。滑石、竹叶等具有清热解毒利尿、通便止淋的清热作用;栀子清泄三焦之热上火，导热由下而起;方中当归具有益气养血，引血归经，并有效预防上方诸药组合中的寒凉作用，合而为佐。炙甘草的性味缓急，镇痛止疼，可起到和中调药的目的。诸药可以联合起作用，以凉寒活血化瘀止血诸药为主，利水止血通淋诸药为辅。配伍的主要特点：止血之中寓以化瘀，使血止而不留瘀血;清利之中寓以养阴，使利水而不伤正。仙灵脾又叫淫羊藿、肉苁蓉补肾阳，益精血;菟丝子、山萸肉补益肝肾，固精缩尿;山药双补脾肾，既补肾固精，又补脾以助后天生化之源;诸药合用补肾之阴阳，以益肾固本;萆薢、茯苓、生苡仁三药配伍健脾利湿去浊，生苡仁还有解毒散结之功效，丹参、败酱草、赤芍三药配伍清热凉血，散瘀血止痛，丹参和败酱草配伍还可凉血消痈，清热解毒，三药配伍以泄浊化瘀。诸药合用，以达到通淋凉血，补肾化浊之功效。

4 病案举隅

某患者，女，51岁，2020年9月3日初诊。症见：自2020年7月29日在宫颈癌术后第三周期化疗后开始出现夹闭尿管有尿道刺痛感，尿失禁，腰酸伴下腹胀痛，呈持续性发作，阵发性加重，无恶寒发热，无口苦，无口干，纳可，夜寐差，多梦，尿管通畅，可见红色血性尿液，大便正常。舌质暗红，苔白腻，脉滑。

中医诊断：（1）岩（2）淋症湿热瘀结兼肾虚证;

西医诊断：（1）宫颈癌（中低分化鳞癌ⅢC1期）术后放化疗后。（2）放射性膀胱炎。

处方：益肾泄浊汤加味，组成：生地黄、小蓟、滑石、蒲黄炭、藕节炭、淡竹叶、当归、山栀子、炙甘草、仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、山药、山萸肉、萆薢、生苡仁、茯苓、丹参、败酱草、赤芍。10剂，水煎服，日1剂，早晚分服。嘱患者畅情志，注意休息，多饮水。

二诊，2020年9月12日。患者诉尿道刺痛感较前减轻，尿管可可夹闭1 h，尿管通畅，可见淡黄色清亮尿液，下腹痛较前稍好转，腰酸，咽干，潮热盗汗。舌质暗，苔白腻，脉滑。原方去蒲黄炭、藕节炭加熟地、鳖甲继服7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

三诊，2020年9月18日。患者诉尿道刺痛感基本消失，尿管可夹闭2 h，尿管通畅，可见淡黄色清亮尿液，下腹痛、腰酸较前明显缓解。

守方继续服用7 d巩固疗效，随后随访血尿未再复发，腰酸及腹胀症状也逐渐缓解。

5 结语

宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤之一，目前治疗宫颈癌优先选择的方案是手术及放化疗，优势是可直接清除病灶及杀死癌细胞，但是术后带来的不良反应，即放射病及免疫功能下降等问题也深深困扰着患者及医者。术后及放化疗后的带来的不良反应不仅影响患者的生活质量，也会影响其心理健康，所以如何利用中医的优势辅助治疗术后及放化疗患者，以治疗减轻患者因术后放疗后的不良反应及提高患者免疫功能显得尤为重要。放射性膀胱炎性血尿多为顽固性血尿，治愈周期长，本虚标实，遂在治疗上既要注重驱邪外出，也要固本。当以扶正驱邪，标本同治之法。自拟益肾泄浊方即在遵循宫颈癌患者术后之本虚标实的基础上选药组方而成，即在小蓟饮子的基础上加上补肾化浊之品，以达到通淋凉血，补肾化浊之功效。

小蓟饮子源于严氏《济生方》中，录自《玉机微义》，原文中示：《严氏济生方》-《小便门》-《淋利论治》-《小蓟饮子》，小蓟饮子治下焦结热血淋。主要功用以凉血凉血，利水通淋，主治下焦热结血淋，以尿中带血，小便赤涩热痛，舌红，脉数为辨证要点，本方在止血之中寓以化瘀，使血止而不留瘀;清利之中寓以养阴，使利水不伤正。笔者临床在小蓟饮子的基础上加上补肾化浊之品（仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、山药、山萸肉、萆薢、生苡仁、茯苓、丹参、败酱草、赤芍。）治疗宫颈癌术后化疗后放射性膀胱炎，临床疗效较好。其主要功效为：通淋凉血，补肾化浊。现代药理学研究也证明方中药物之药理作用有：小蓟[13]有止血、抗菌抗肿瘤等作用;藕节中3-表白桦脂酸（3-epibetulinic acid）成分可缩短凝血时间[14];淡竹叶有利尿、解热、抑菌[15]、抗肿瘤等作用;当归可增强机体免疫、抑制炎症后肉芽组织增生、抗脂质过氧化、抗肿瘤、抗菌、抗辐射等作用;山栀子有解热、镇痛、抗菌、抗炎等作用;淫羊藿[16]抑制肿瘤细胞增殖，促进其凋亡;山药[17]有消炎抑菌、抗肿瘤等作用;山萸肉[18]有抗肿瘤作用;萆薢[19]有抗肿瘤、抗真菌作用，同时对炎性因子抑制作用;生苡仁[20]利湿健脾、清热排脓，其内的三酰甘油类成分也具有抗肿瘤作用;茯苓[21]可增强免疫功能、利尿、抗肿瘤、抑瘤生长;丹参有镇静、镇痛、抗炎、抗肿瘤、抗疲劳等作用，现代医学研究[22]认为，丹参具有阻碍血小板聚集、抗血栓形成，改善血液流变学;败酱草[23]有抑菌、抗肿瘤、镇静等作用;宋珊珊[24]通过研究证明花败酱草水提液具有抗U14宫颈癌的作用，其机制可能是通过调节小鼠免疫功能，改善机体免疫功能紊乱，增强抗氧化防御系统酶活性，从而抑制肿瘤生长发挥抑瘤作用;研究证明[25]赤芍中的赤芍苷具有抑制炎症、抗肿瘤及神经保护等多种作用，没食子酸能诱导LTB4DH抑癌基因表达。可见，自拟益肾泄浊方中多味药物皆有止血、增强免疫力、抗肿瘤等作用。

放射性膀胱炎之病机总属湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利所致，自拟益肾化浊方在小蓟饮子之凉血止血，利水通淋之基础上，关注正虚邪恋之根本，加入补肾之品以益肾固本，加入泄浊化瘀之品以祛余邪。益肾泄浊方应用时应辨证加减，方中炙甘草可改用生甘草，以取其清热泻火之功;若尿道涩痛者，可加琥珀末1.5 g吞服，以通淋化瘀止痛;若热结血分，动血伤络，可加入凉血之品，生地榆、生槐角、大青叶，其中地榆生用凉血清热力专，直入下焦凉血泄热而除疾，生槐角能入肝经血分，泄热为其特长，两药配伍治淋，有明显的解毒、抗菌、消炎作用，能迅速改善尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状;有瘀血征象，加三七、牛膝、桃仁;若出血不止，可加仙鹤草、琥珀粉以收敛止血;若肾阴亏耗严重者，加熟地、麦冬、鳖甲、墨旱莲;若久病脾虚气不摄血，用归脾汤加仙鹤草、泽泻、滑石益气养血通淋。

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（收稿日期：2021-08-11）