乳果糖联合益生菌治疗轻微型肝性脑病的Meta分析

张 哲，魏 延，韩 伟，赵曙光，赵 丽

空军军医大学唐都医院消化内科，陕西 西安 710038

肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)是由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的，中枢神经系统功能失调为主要表现的代谢综合征，也是临床上常见的各类慢性肝病发展到终末阶段出现的以意识障碍、行为异常、昏迷为典型临床表现的并发症，是晚期肝病患者常见的死亡原因之一[1]。轻微型肝性脑病(minimal hepatic encephalopathy，MHE)是HE发展过程中的一个特殊阶段，是指某些慢性肝病患者无明显症状性HE，但用精细的智力试验或电生理检查可见智力、神经、精神等异常的HE[2-3]。若MHE不能及时得到干预，最终有可能发展为显性肝性脑病(overt hepatic encephalopathy，OHE)[4]。乳果糖是国内外公认的治疗MHE的一线措施之一，临床效果显著，但逐渐也暴露出一些不良反应和患者依从性差的现象[5]。近年来随着肠道微生态学说的不断进展，肠道微生态紊乱与MHE的发病机制密切相关[6]，而益生菌能有效地改善肠道微生态紊乱，因此益生菌治疗HE越来越受关注。有研究[7]显示，单用益生菌治疗MHE和单用乳果糖治疗MHE相比在降血氨方面疗效相当，但乳果糖联用益生菌治疗是否能够获取更大的受益目前尚未得到一致认可。因此，本文通过Meta分析的方法，对益生菌联合乳果糖与单用乳果糖在治疗MHE方面进行疗效性和安全性比较，为今后临床治疗提供更加可靠的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索本研究采用计算机方式系统检索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library等英文数据库，以及CBM、CNKI、万方、维普等中文数据库，查找有关乳果糖联合益生菌治疗HE的相关文献，并采用手工方式检索纳入文献后面的参考文献，进一步查找与本研究相关的文献。检索时间为各数据库建库至2020年1月31日，计算机检索采用主题词与自由词相结合的方法进行检索，不同数据库适当调整检索策略。使用的中文检索词主要为：肝性脑病、肝硬化、乳果糖、益生菌等；使用的英文检索词主要为：Hepatic encephalopathy、Liver cirrhosis、Lactulose、Probiotics等。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 研究对象(P)：在肝硬化或慢性肝病基础上发生MHE，年龄≥18岁。

1.2.2 干预措施(I)：联合治疗组采取乳果糖联合益生菌治疗，不限制益生菌的品种剂量，其他常规治疗同乳果糖组。

1.2.3 对照措施(C)：乳果糖组采取单用乳果糖和(或)安慰剂治疗，其他常规治疗同联合治疗组。

1.2.4 结局指标(O)：能够获取治疗有效性的相关指标，包括OHE进展率、血氨、数字连接试验(number connection test A，NCT-A)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、不良反应等。

1.2.5 文献类型：随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，无论是否采用盲法、有无失访。

1.2.6 排除标准：(1)排除重复发表的文献以及数据统计分析明显错误的文献；(2)排除非中、英文文献；(3)原始数据无法提取，且向原文作者发邮件索要原始数据但不能得到的文献；或原始文献数据单位不统一而无法进行换算的文献。

1.3 纳入文献质量评价2名研究人员分别独立进行文献筛选、质量评价、数据提取等过程。计算机获取文献后，首先使用文献管理软件进行去重，然后阅读每篇文献的题目和摘要，最后仔细阅读可能纳入Meta分析的文献全文。根据Cochrane协作网工作手册6.0推荐的偏倚风险评估标准[8]，对以下指标进行评价：随机方法、分配隐藏、参与者盲法、评价者盲法、不完整资料偏倚、结果报告完整性、其他潜在影响真实性因素。根据提前设计的表格分别独立提取数据并交叉核对，如发生分歧则通过讨论决定，信息不全时联系文献作者咨询，仍未获得信息时记为不清楚。

1.4 统计学分析使用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件对提取的数据进行Meta分析。二分类变量资料采用相对危险度(RR)及其95%CI为效应指标；计量资料采用均数差(mean difference，MD)及其95%CI为效应指标，P<0.05为差异有统计学意义。采用χ2检验对纳入研究结果之间的异质性进行分析(检验水准为α=0.1)，同时结合I2定量判断异质性的大小。若P<0.1，I2>50%，则认为纳入研究之间存在异质性，采用随机效应模型分析；反之，则采用固定效应模型分析。

2 结果

2.1 文献筛选结果共检索出635篇文献，由2名研究人员仔细阅读全文及参考文献，对部分数据不全的文献联系原作者，筛选后最终纳入8篇文献[3,9-15]，其中中文文献6篇，英文文献2篇，共计受试者545例(其中联合治疗组273例，乳果糖组272例)。文献筛选流程见图1，纳入研究的基本情况见表1。

2.2 文献质量评价采用Cochrane协作网偏倚风险评估工具对所有纳入文献进行质量评价。2篇文献[11，13]明确说明了随机方法；所有文献均未说明是否采取合理的分配隐藏。由于本研究分析的结果指标均是比较客观的，是否采取盲法对结局指标影响不大，故评价为低风险。作者尝试与纳入文献作者联系，以便获得缺失的必要信息，但部分未获得回复。文献质量评价见图2。

2.3 结局指标分析

2.3.1 OHE进展率分析：4篇文献[11，13-15]报道了治疗后两组进展为OHE的病例数，联合治疗组OHE进展率为0～4.8%，乳果糖组OHE进展率为9.5%～12.4%，各研究之间具有同质性(P=0.82，I2=0)，采用固定效应模型进行分析(见图3)。Meta分析结果显示，两组合并后的OHE进展率差异有统计学意义(RR=0.15，95%CI：0.05～0.51，P=0.002)。

图1 文献筛选流程Fig 1 Flow chart of study selection

表1 纳入研究的基本特征Tab 1 General characteristics of included studies

2.3.2 血氨测定分析：7篇文献[3，9,11-15]报道了治疗前后血氨测定值，所有研究治疗前两组血氨测定值差异无统计学意义，治疗后血氨测定值均有所下降。各研究之间异质性较小(P=0.24，I2=25%)，采用固定效应模型进行分析(见图4)。Meta分析结果显示，两组治疗后的血氨值经合并后差异有统计学意义(MD=-14.37，95%CI：-17.35～-11.38，P<0.0001)。

图2 文献质量评价图

图3 联合治疗组与乳果糖组OHE进展率的森林图

图4 联合治疗组与乳果糖组血氨测定值的森林图Fig 4 Forest plot of blood ammonia measurement values between combined treatment group and lactulose group

2.3.3 NCT-A分析：6篇文献[3，9，12-15]报道了治疗前后NCT-A测定值，所有研究治疗前两组NCT-A测定值差异无统计学意义，治疗后NCT-A测定明显好转。各研究之间异质性较小(P<0.00001，I2=89%)，采用随机效应模型进行分析(见图5)。Meta分析结果显示，两组治疗后的NCT-A测定值合并后差异有统计学意义(MD=-18.56，95%CI：-28.29～-8.82，P=0.0002)。灵敏性分析未能发现各研究间异质性的来源。

图5 联合治疗组与乳果糖组NCT-A的森林图

2.3.4 ALT测定分析：4篇文献[9-12]报道了治疗前后肝功能ALT测定值，所有研究治疗前两组ALT测定值差异无统计学意义，治疗后均有所下降。各研究之间异质性较大(P=0.0002，I2=84%)，采取随机效应模型进行分析(见图6)。Meta分析结果显示，两组治疗后的ALT测定值经合并后差异无统计学意义(MD=-0.74，95%CI：-8.74～7.26，P=0.86)。灵敏性分析发现，剔除董树云等[12]的研究后，其余3项研究异质性小(P=0.62，I2=0)，但两组合并后的ALT测定值差异无统计学意义(MD=2.90，95%CI：-1.28～7.08，P=0.17)。

图6 联合治疗组与乳果糖组ALT的森林图

2.3.5 AST测定分析：4篇文献[9-12]报道了治疗前后肝功能AST测定值，所有研究治疗前两组AST测定值差异无统计学意义，治疗后均有所下降。各研究之间异质性较大(P=0.0006，I2=83%)，采取随机效应模型进行分析(见图7)。Meta分析结果显示，两组治疗后的ALT测定值经合并后差异无统计学意义(MD=-4.20，95%CI：-13.29～4.88，P=0.36)。灵敏性分析发现，剔除董树云等[12]的研究后，其余3项研究异质性小(P=0.88，I2=0)，但两组合并后的AST测定值差异无统计学意义(MD=-0.32，95%CI：-5.37～4.74，P=0.90)。

图7 联合治疗组与乳果糖组AST的森林图

2.3.6 不良反应发生率：分析仅有3篇文献[13-15]报道了不良反应，主要是腹痛、恶心等症状，程度较轻微，均未给予特殊处理。联合治疗组2例发生不良反应；乳果糖组为6例。各研究之间存在同质性(P=0.16，I2=46%)，采用固定效应模型分析(见图8)。Meta分析结果显示，两组不良反应发生率差异无统计学意义(RR=0.47，95%CI：0.13～1.64，P=0.23)。

图8 联合治疗组与乳果糖组不良反应发生率的森林图

2.4 发表偏倚分析选用7篇文献报道的血氨测定值进行发表偏倚检测。漏斗图显示，散点均呈现于倒三角内部，且基本呈对称分布，提示无明显发表偏倚(见图9)。

3 讨论

HE是肝病患者最常见的并发症和死亡原因之一，严重影响患者的生存质量。因此，如何更有效地治疗HE一直是临床医师比较关注的问题。目前多数研究表明,氨代谢紊乱是HE的主要发病机制[16]，降低血氨是治疗MHE的关键环节[17]。近年来随着肠道微生态学说的不断进展，肠道微生态紊乱可导致肠道血氨等毒素的增加[6]，可能与HE的发生、发展有着密切关系[6，18]，而益生菌能有效地改善肠道微生态紊乱[19]，因此，益生菌治疗MHE越来越受关注[20]。一些研究发现，单独使用益生菌治疗MHE的疗效与单独使用乳果糖治疗MHE在降血氨方面疗效相当[21-22]。

图9 联合治疗组与乳果糖组血氨测定值Meta分析漏斗图

研究表明[23]，乳果糖可有效地减少血氨的生成和吸收。主要通过以下机制来发挥作用：(1)通过细菌对含氮的吸收增多而减少血氨的产生；(2)在结肠被乳酸杆菌、粪肠球菌等细菌分解为乳酸、乙酸，使肠道的pH值降低[24]，抑制肠道内产尿素酶的细菌生长[25]，但由于乳果糖的口感不佳及腹胀、腹泻、腹痛或小肠吸收不良等不良反应的发生[20]，致使患者依从性相对较差，特别是长期接受乳果糖治疗的MHE患者。显然，我们需要安全、耐受良好的替代方案。

为了使MHE患者有更多的治疗选择并尽可能多地提高临床治疗效果，部分研究者也探索了乳果糖联合益生菌治疗MHE的疗效和安全性。董树云[12]、张建立[14]、文圣恩[15]等研究发现，乳果糖联合益生菌治疗方式在降低血氨，改善肝功能及不良反应方面优于单用乳果糖，能降低患者MHE的发生，改善HE患者的生活质量。Sharma等[9-10]研究发现，不论单用乳果糖还是乳果糖联合益生菌均能有效治疗MHE。本研究采用Meta分析的方法，将现有关于乳果糖联合益生菌治疗与单用乳果糖治疗的RCT研究结果进行系统分析，结果显示，联合疗法可有效降低血氨，减少MHE向OHE进展，但在降低ALT和AST等方面差异无统计学意义。可能机制为益生菌可通过磷壁酸与肠黏膜上皮细胞紧密结合形成天然的肠道生物屏障，乳果糖作为益生元可促进肠道有益菌生长，抑制腐败菌等有害菌的生长；同时还能为肠道黏膜上皮细胞提供营养，改善肠道黏膜通透性，从而降低血氨[26-28]。乳果糖在25～50 g(40～75 ml)剂量下可完全代谢，超过该剂量时则部分以原型排出[29]；而益生菌在肠道能更充分地将未被分解代谢的乳果糖分解代谢，从而减少乳果糖的不良反应。由于益生菌口感较好，能很好地被患者接受，依从性较好，因此二者联合不仅能有效地治疗MHE，还能减少向OHE的进展，同时还能改善乳果糖所带来的不良反应，能很好地被临床患者接受。

然而本研究也有一定的不足之处：(1)纳入研究质量欠佳，纳入研究数量有限，虽全部为RCT，但部分研究随机、分配隐藏方法未明确说明，均未提及双盲；一定程度降低了证据论证等级。(2)在进行NCT-A分析时，灵敏性分析未能发现各研究间异质性来源，由于纳入研究较少，未进行亚组分析；(3)在乳果糖基础上加用益生菌，虽提高了临床疗效，但一定程度增加了患者的经济负担。由于纳入文献未提供有效的医疗消耗数据，本文未从经济学方面进行评价。未来仍需要更大规模的随机、双盲、多中心、高质量的RCT为临床医师提供更加可靠的循证医学证据。

综上所述，与单用乳果糖治疗相比，益生菌联合乳果糖可以更加有效地降低血氨和改善患者神经症状，减少MHE进展为OHE，提高生活质量，且并未增加不良反应的发生，值得临床推广使用。