剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠选择经阴道分娩的可行性分析

任开萍

(广东医科大学顺德妇女儿童医院 佛山 528000)

2010年以前，我国剖宫产率居高不下，平均执行率约为30%～40%，剖宫产所致的瘢痕子宫女性绝大多数仍然处于育龄期[1]。近年来，因二孩政策的全面开放，剖宫产后瘢痕子宫女性再次妊娠明显增多，对于此类对象分娩方式的选择仍然存在较大的争议，剖宫产指征的把握难度较大[2]。从现有的研究来看，剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠选择经阴道分娩可行，但是不同医疗机构的围生期医疗服务水平存在较大的差异。本文采用回顾性分析，评价2018年3月～2019年3月医院剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠选择经阴道分娩75例，与选择剖宫产对象进行对比，评价优劣，分析可行性。

1 资料及方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年3月～2019年3月医院剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠选择经阴道分娩75例纳入观察组，年龄(32±4)岁，孕周(38.0±2.0)周，距剖宫产时间(4.1±1.0)年，均为单胎。选择同期收治剖宫产对象75例纳入对照组，年龄(32±4)岁，孕周(38.1±1.4)周，距剖宫产时间(4.2±1.3)年，均为单胎。两组对象的年龄、孕周、距剖宫产时间差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)无绝对的剖宫产指征，如骨盆狭窄；(2)最近1次剖宫产为下段切口；(3)B超声提示切口愈合良好，时间超过24个月，出现切口破裂大出血风险相对较低；(4)临床资料完整。排除标准：(1)绝对剖宫产指征；(2)子宫下段纵切。

1.2 方法

在了解孕妇的保健卡后，妊娠保健期间会检测胎盘情况、切口情况，会就分娩方式与孕妇及其家属进行探讨，按照入院情况，进一步讨论妊娠方式的选择。对于无重大并发症风险，有阴道分娩条件的对象，会告知孕妇及其家属，充分告知两种方式的优劣，充分尊重孕妇及其家属的选择。目前绝大多数有剖宫产史对象都选择剖宫产，而不是阴道分娩，会放大风险。

1.3 观察指标

观察两组对象的产后2h出血量、24h出血量、新生儿Apgar 5min评分、住院时间、围产期并发症、不良妊娠结局结局发生情况、院内母乳喂养率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 出血量、住院时间对比

观察组产后2h出血量、产后24h出血量、住院时间低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 观察组与对照组产后出血、住院时间对比

2.2 预后指标对比

观察组产后并发症发生率低于对照组、48h纯母乳喂养率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 观察组与对照组产后并发症、新生儿疾病、48h纯母乳喂养率对比[n(%)]

3 讨论

目前对于剖宫产后再次分娩选择阴道分娩的争议主要集中在指征选择、严重并发症的预防上，瘢痕会破坏子宫的结构与功能，出现产后大出血的风险明显上升。从本次研究来看，在选择合适的指征条件下，剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠选择经阴道分娩是可行的，其可以减少出血，降低并发症发生风险，对围生期的预后影响不显著，还能提高纯母乳喂养率。其他文献也得出类似的结论，Meta分析显示，其可以改善妊娠结局，降低产后出血率，规避了剖宫产带来的负面作用[3]。在阴道试产过程中，瘢痕子宫不会带来负面效应，胎儿在宫内的安全是可以保证的。有报道显示，瘢痕子宫的收缩功能会发生改变，从而影响宫缩，影响产程，但是从笔者的实践来看，瘢痕子宫带来的影响更多的心理层面的，既往选择剖宫产的对象缺乏阴道分娩的经验，或上次阴道试产失败，对阴道分娩的信心民心不足[4]。这会削弱患者的阴道分娩信心，降低成功率。

目前本院剖宫产后再次分娩选择阴道分娩的条件比较明确，上次剖宫产≥24个月、超声提示切口愈合良好且未下段切口、无绝对的剖宫产适应症。瘢痕愈合良好，整体来看，阴道分娩是安全的，即使不成功，也并不会明显增大严重并发症发生风险[5]。

目前针对剖宫产后再次分娩选择阴道分娩选择标准仍然不够科学，干预水平亟待提升。现有的研究仍然集中在客观指标上，特别重视切口愈合情况的评估，但是实际情况是剖宫产再次妊娠阴道分娩的中转剖宫产率确实超过普通的阴道试产的对象，即使切口愈合较好。因此需要从以下几个方面加强管理：(1)首先需要提高分娩前检查的质量，提高瘢痕切口质量的评价水平，结合产科大出血风险预测等其他预测方法，明确阴道分娩的条件；(2)需要充分尊重孕妇及其家属的意见，孕妇对阴道分娩的期望对妊娠结局影响非常大，也会影响医护人员的判断，若期望较高，有助于稳定宫缩，在阴道试产期间可以尝试进行动态的监护，出现异常及早中转，避免产程延长；(3)加强产后出血的预防，适当扩大干预的适应症标准；(4)随时做好抢救[6]。

剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠选择经阴道分娩是可行的，其可以减少出血，降低并发症发生风险，对围生期的预后影响不显著，还能提高纯母乳喂养率。