不同封管方法在老年患者的血液透析临时性导管中的应用

王琼才 陈杨清 李荣华 蒋淑兰 黄统生

(1.高州市人民医院血液净化中心 茂名 525200；2.深圳福永人民医院内二科 深圳 518103)

随着人类的寿命不断延长，高血压肾病、糖尿病肾病、梗阻性肾病等导致的慢性肾脏病老年患者不断增加，目前在老年患者的首次透析和内瘘闭塞后重建中，优先考虑使用临时性中心静脉导管作为血管通路。因此，对临时性中心静脉导管进行针对性管理显得十分重要，并且这属于透析患者管理的重要内容，对透析质量的影响极大[1～2]。同时由于老年患者伴发病较多，诸如糖尿病、高血压、高血脂等导致外周血管粥样钙化病变，血流量缓慢，容易导致血栓形成，从而导管栓塞。更严重的是，老年患者容易发生多重耐药等感染[3]。因此，需要对透析导管恰当的封管护理，减少血栓及感染的发生率，采用安全有效的抗凝剂对导管进行封管显得异常重要。本研究从老年人血管的特点及临时性透析导管的并发症考虑，采用4mg的肝素钠与2.5%枸橼酸钠封管液对比，以探讨对老年的血透患者更有效、安全的封管方法。

1 研究对象和实验方法

1.1 病例选择

选择2018年12月～2019年4月在高州人民医院进行血液透析治疗的60岁以上老年患者作为研究对象。入组患者共70例，其中包含慢性肾炎42例、糖尿病肾病15例，高血压肾病3例和多囊肾患者5例、其他5例。按随机分组的方法把70名患者分为肝素钠组与枸橼酸钠组各35例。肝素钠组中男17例,女18例，年龄(66.75±6.00)岁；枸橼酸钠组中男16例,女19例，年龄(66.82±6.29)岁。两组差异有无统计学意义。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：均行临时性中心静脉导管透析；无肝素禁忌症，且没有严重出血性疾病；签署知情同意书。排除标准: 凝血功能障碍或血小板减少；入组前存在感染情况；患者急性病程，预计透析时间少于30d。

1.3 材料

患者均使用艾贝尔双腔中心静脉导管(广东省佛山市南海百合医疗科技有限公司)，型号为13.5F，封管的肝素钠使用中国昆明积大制药有限公司的产品，2.5%枸橼酸钠导管封管器选用众徕康有限公司的产品(由0.9%氯化钠和2.5%枸橼酸钠溶液组成)。

1.4 封管方法

两组均采取经颈内静脉置管的临时性导管的方式实施透析，使用的导管为双腔静脉导管(爱贝尔)，导管的动脉端容积和静脉端容积分别是1.0ml和1.1ml。枸橼酸钠组使用枸橼酸钠封管器进行封管，肝素钠组使用5% 肝素钠(12500U，2ml /支) 封管，稀释浓度为1ml盐水含有4mg的肝素钠。两组患者均接受常规的透析治疗，透析液中的钙离子浓度是1.5mmol /L，透析前将中心静脉导管中注入60IU/kg的低分子肝素钠，在透析实施过程中不再追加抗凝剂。透析完成后使用20ml的生理盐水迅速冲洗导管腔，随后依据导管标识的容积，使用2.5ml的注射器，抽取相应容量的封管液注入导管腔内。为避免不同操作人员因操作习惯等因素导致误差，所有操作均由固定的护士实施。其中两组患者均为血液透析每次治疗时间为4h，每周2～3次。

1.5 观察指标

1.5.1比较两组患者不良指标与封管器的费用

具体不良指标包括出血倾向、心律紊乱、低钙抽搐等，同时，统计患者封管器的费用。

1.5.2观察两组患者封管后的凝血功能及钙离子浓度

在透析结束前，停止超滤，将血泵流速调整为100ml/min，在30s之后于导管动脉端抽取血液进行检测。封管完成5min之后，再抽取患者的外周静脉血液，再次进行相同项目的检测。具体观察指标包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、国际标准化比值(INR)、血清钙离子浓度。

1.5.3导管通畅情况指标及封管后不良情况

导管使用前，在管腔内快速抽吸2ml的血液，将其滴在纱布上，观察是否有血栓形成的情况。同时，监测并记录在导管使用过程中，出现的导管功能不良事件以及导管使用天数(包括血栓形成、导管堵塞、感染等所有会影响透析顺利完成的情况)。

1.6 统计方法

2 结果

枸橼酸钠组35例患者累计使用1032导管日，共透析345次；肝素钠组35例患者累计使用1050导管日，共透析350次。两组患者在封管后均未出现出血倾向、心律紊乱、低钙抽搐等不良反应。

2.1 肝素钠封管与枸橼酸钠导管封管器费用比较

以每位患者封管时需使用1支肝素钠，加上生理盐水和两个注射器的总费用计算，平均费用为17元/次。使用1支2.5%枸橼酸钠导管封管器的费用为14元/次，则每次使用枸橼酸钠导管封管器费用可减少17.6%。

2.2 肝素钠可影响患者封管后的凝血功能及钙离子浓度

对两组患者封管前后抽血进行生化检验，结果见表1。枸橼酸钠组患者封管前后的凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、国际标准化比值(INR)、血清钙离子浓度等指标均无显著改变，差异无统计学意义(P>0.05)。而肝素钠组患者封管后的活化部分凝血酶时间(APTT)显著延长，血清钙离子浓度也显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两种导管封管方法封管前后各指标情况

2.3 两种封管方法对导管不良事件的影响

枸橼酸钠组35例患者共有1例患者发生导管感染，肝素钠组35例患者累计2例患者发生导管感染，组间差异无统计学意义(P>0.05)。因导管内血栓形成导致导管堵塞或低血流量、静脉压高等导管功能不良事件的，枸橼酸钠组15例次(14.53次/1000导管日)，肝素钠组17例次(16.47次/1000导管日)，组间差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

随着血液净化技术的发展和成熟，我国透析患者群体逐渐进入老龄化阶段，目前我科接诊的维持性血液透析老年患者约占50%。老年患者在初次透析及内瘘成熟前应优先考虑使用临时性中心静脉导管。叶敏慧等[4～5]对临时导管感染发生的危险因素进行分析，发生临时导管相关性感染的独立危险因素为年龄≥ 55岁、临时置管时长>1周等。不仅如此，临时留置导管患者的感染率明显高于长期留置导管的感染率，可能与导管质地和构造有关[6]。因此，老年血液透析患者的临时留置导管本身存在的感染风险较高，降低其导管相关性感染，延长导管使用时间，保持导管的通畅关乎患者的透析质量，是血液净化医师需要解决的首要问题。

随着慢性肾脏病的进展，患者体内血小板被暴露在尿毒症相关毒素下，出现血小板功能失调，患者更容易发生出血等并发症[7]。尤其是当老年尿毒症患者合并多种疾病时，同时在服用阿司匹林等抗凝药，出血的基础风险显著升高[8]。然而，在对临时导管进行封管时，可能存在封管液溢出导管并进入血液的风险，而溢出过多的封管液会对患者的凝血功能产生一定的影响。有研究指出，当封管液注入导管腔约80%后，将开始从导管溢出，封管液和导管腔内血液进行混合后，溢出量甚至会达到封管液的5%～30%[9～10]。使用肝素抗凝时，即使少量肝素溢出进入血液，都会导致出凝血时间延长。尤其是对于有出血倾向的高危患者，使用肝素钠盐水封管的方式可能会诱发或加重出血。因此，老年透析患者使用封管液时应选择安全、出血风险相对较小的抗凝剂。本研究尝试在老年透析患者临时性中心静脉导管的封管中使用2.5%的枸橼酸钠，以此来观察能否降低出血风险。研究结果表明，使用5%肝素钠封管，会导致凝血时间延长，而较低浓度的枸橼酸钠封管，凝血时间不会发生明显的变化，也没有出现显著的不良反应，在封管前后，血浆钙离子水平未发生显著变化[11]。熊迎春等[12]研究中，利用2.5 %枸橼酸钠进行封管，研究发现临时性中心静脉导管的透析血流量、导管阻塞情况等均和肝素钠封管相似。因此，尝试使用2.5 % 枸橼酸钠封管器用于老年透析患者的临时导管封管，探讨其实际使用的安全性与可行性。在本次研究中，4mg/ml浓度的肝素封管后APTT明显延长，这点与其他研究者的结果一致，这提示低浓度的肝素封管仍有可能会影响患者体内的凝血功能，患者出血风险增高。而2.5%枸橼酸钠封管液封管后不影响老年透析患者的凝血功能，对老年患者更加安全，可减少透析后出血并发症的发生[13]。此外，低浓度的枸橼酸封管较4%的浓度溶血风险更低，更安全[14]。

在本研究中，与使用肝素钠封管液相比，使用枸橼酸钠导管封管器费用可减少17.6%，也节省了人力等支出。可以看出，肝素钠封管相对枸橼酸钠导管封管器的费用更高。Grudzinski 等[15]使用 4% 枸橼酸钠封管得出费用下降了 85% 的结论。而此次使用的是枸橼酸钠导管封管器虽然费用上仅减少17.6%，但比现配的枸橼酸钠封管节省了更多的人工操作时间，并且减少人工操作的误差，可以有效减少感染的风险。

枸橼酸钠封管液具有显著的干扰细菌细胞壁生成及影响导管腔内生物膜形成的效果，因此具有显著的抑菌作用[16～17]。据国内报道封管用枸橼酸钠注射液对留置导管感染常见病原菌具有良好的抑菌作用，有望成为替代肝素的新一代理想封管液[18～19]。中低浓度的枸橼酸盐封管液与5 000μ/ml浓度的肝素封管液在保持透析患者导管通畅率相当，而在预防导管相关感染方面可能会更有利。中低浓度的枸橼酸封管液能够降低导管相关性血流感染的风险，而使用高浓度的枸橼酸钠封管不能起到预防导管感染的作用，甚至还可能导致相关的副作用[20]。有关报道封管液可选用低浓度的枸橼酸钠封管液[21]。2.5%枸橼酸钠封管液设计为预充式导管冲洗器，避免护士手工配置，也可降低污染风险。本研究表明2.5%枸橼酸钠封管器在控制导管感染的风险与肝素封管相当。但由于本次研究患者样本少，缺乏代表性，待更进一步的实验检验。

综上所述，2.5%枸橼酸钠封管液封管后不影响老年透析患者凝血功能，未出现明显的不良反应。枸橼酸盐体外使用具有良好的抑菌作用，为临床护理人员科学选择封管液来预防老年透析患者导管相关性血流感染提供一定的参考依据。2.5%的枸橼酸钠作为封管液，有其安全性、有效性以及经济性，可作为封管液在老年透析患者的临时中心静脉导管中应用。