胎儿侧脑室增宽的超声特点及妊娠结局分析

郗晓丽 王玉贤 刘建华 赵惠玲

胎儿侧脑室增宽(ventriculomegaly，VM)是产前超声检查中最常见的胎儿中枢神经系统发育异常，增加胎儿围生期死亡率和新生儿神经系统发育障碍的风险，严重的VM可致使死胎、死产、新生儿脑瘫和夭折。胎儿VM的病因很多，如中枢神经系统发育异常、先天感染、染色体异常及妊娠期不合理服药等均可能导致胎儿VM，产前咨询和预后推测比较困难。超声诊断技术成熟、方便、经济，已作为产前评估胎儿发育首选方法，目前经超声发现的胎儿大体结构上的异常约占胎儿畸形总数的75.0%～80.0%，且产前诊断准确率达95.0%以上[1]。本文收集山西医科大学第一医院产前诊断为胎儿VM病例104例，就其病例特点及超声检查结果进行统计，分析不同程度胎儿VM产前超声检查的特点及临床意义。

对象与方法

1.研究对象：山西医科大学第一医院产科2013年4月—2018年11月常规产前超声筛查孕妇12 610例，检测出胎儿VM(侧脑室宽度≥10 mm)病例共117例。纳入标准：超声检查提示胎儿侧脑室宽度≥10mm；孕妇无严重妊娠期合并症或并发症(如胎盘早剥、严重高血压疾病)，无智力发育障碍；单胎妊娠；已终止妊娠且终止妊娠方式明确。排除标准：病例及超声资料不完善，影响统计结果的(如无我院超声检查资料，终止妊娠相关资料不明，拒绝随访)。按纳入、排除标准筛选，将符合标准的104例作为此次研究的研究对象。

2.研究方法：

(1)检测指标：超声检查由专业超声医师完成，检查仪器为美国GE 生产的Voluson E8，均使用腹部探头2.0～5.0 MHz进行检测。测量时取脑室横切面，垂直于脑室长轴进行一侧脑室测量，取侧脑室内、外侧壁内缘间距为侧脑室宽度。

(2)诊断标准和分组：国内外学者常根据超声检查测得的胎儿侧脑室宽度进行VM的诊断及分组[2]，按照首次超声检查测量的结果将病例分为轻度组(10～12 mm)、中度组(12.1～14.9 mm)、重度组(≥15 mm)3组。根据是否合并VM以外的颅内外其它结构异常或畸形，将病例分为非孤立性VM(non-isolate ventriculomegaly，NIVM)和孤立性VM(isolated ventriculomegaly，IVM)2类。对多次行超声检查评估、观察的病例，比较首次和末次超声检查侧脑室宽度评价胎儿宫内转归情况：末次宽度较首次检查缩小>2 mm为缩小，末次宽度较首次检查变化范围在±2 mm内为稳定，末次宽度较首次检查增宽>2 mm为进展。

(3)分析比较各分组高龄产妇、不良孕史、妊娠期内服用高危药物史、染色体异常、宫内感染、NIVM的情况和妊娠结局等差异。新生儿结局随访采用电话随访，智力方面参照丹佛发展筛查量表进行评价。若被随访婴幼儿存在夭折、先天疾病、先天畸形、智力发育异常或可疑等情况，均认为该正常分娩胎儿结局不良。

结果

1.不同程度胎儿VM一般资料比较 ：104例胎儿VM病例，孕妇发病年龄19～41岁，平均发病年龄(29.1±5.4)岁，胎儿VM诊断孕周14.6～39.1周，平均孕周(26.9±5.9)周。根据首次超声结果分组：轻度组33例，中度组26例，重度组45例。其中NIVM组72例，IVM组32例。不同程度VM病例的高龄孕妇、有不良孕产史、孕期使用对胎儿有致畸风险或影响不明确药物史及胎儿性别为男(女)的发生率方面无明显差异。见表1。轻度组胎儿VM首次诊断孕周为(26.9±6.3)周，中度组为(27.0±6.1)周、重度组为(26.8±5.6)周，三组在首次诊断孕周方面无明显差异。104例中单侧VM有43例，双侧VM有61例，随着脑室宽度的增加，单侧VM在各组所占比例逐渐减少而双侧VM所占比例增加，差异有统计学意义(χ2=25.69，P<0.01)。104例中42例孕妇行TORCH检测，且IgM 均为阴性；69例孕妇行唐氏筛查，10例异常(高风险或临界风险)，其中5例为开放性神经管畸形，2～7周后超声检查提示胎儿VM；3例18三体综合征，2例唐氏综合征，进一步染色体核型分析后1例确诊21-三体综合症，1例确诊18三体综合症。确诊染色体异常的2例均选择引产。

2.胎儿VM合并颅内外结构畸形、异常情况：轻、中、重度组中非孤性VM发生率分别为66.7%(22/33)、57.7%(15/26)、77.8%(35/45)，组间差异不明显。超声提示合并胎儿VM以外颅内外结构异常72例，分别为神经系统结构异常、心血管系统结构异常、消化系统结构异常、泌尿系统结构异常、骨骼发育异常、腹壁异常、颈部淋巴水囊瘤、颜面畸形、胎儿附属物异常。NIVM病例合并中枢神经系统异常发生率最高，为73.6%(53/72)，轻、中、重度组分别占52.5%(12/22)、66.7%(10/15)、88.6%(31/35)，组间差异有统计学意义(χ2=8.52，P<0.05)，如表2所示。其次为骨骼发育异常和胎儿附属物异常，组间差异不显著。

表1 不同程度VM病例特点及妊娠结局比较 n(%)

表2 胎儿VM合并颅内外结构畸形、异常情况表n(%)

3.不同程度VM的宫内转归情况：104例VM病例中有57例因脑积水或合并严重畸形直接引产，3例就诊时已有产兆且短期内分娩(2例顺产，1例剖宫产)；47例均行进一步复查，通过首次和末次超声检查侧脑室宽度(复查间隔≥7天)评价宫内转归情况，不同程度VM病例在宫内转归方面有差异，且差异有统计学意义(Fisher值=9.63，P<0.05),如表3。

表3 不同程度VM宫内转归比较(n/%)

4.不同程度VM妊娠结局及产后随访：104例病例中，74.0%(77/104)因合并染色体异常、死胎、合并严重畸形或随访过程中病情进展等原因引产，26%(27/104)孕足月分娩。轻、中、重度组引产率逐渐递增，分别为60.6%，69.2%，86.7%，差异有统计学意义(χ2=7.14，P<0.05)，见表1。已分娩胎儿继续随访，夭折、合并畸形、丹佛发展筛选测验异常均记为结局不良。足月分娩胎儿中7例结局不良，其中轻度组有2例，1例因肺部感染，产后1月夭折，另1例产前超声提示左室强回声，1岁时复查提示先天性心脏病，头颅核磁检查双侧脑室正常范围，丹佛发展筛选测验未见明显异常。中度组新生儿结局不良1例，因分娩时重度窒息，出生后转专科医院治疗，出生后24小时夭折。重度组新生儿结局不良最多，共4例，3例参与随访，1例拒绝随访。参与随访的3例中，1例合并脊柱裂且新生儿于出生后2月夭折，1例于出生后2周夭折，1例出生后1月行头颅核磁提示侧脑室宽度较前稍缩小，后未复查，丹佛发展筛选测验结果提示语言和精细动作异常；拒绝随访的1例产前超声提示合并室管膜囊肿及右足内翻，分娩时确诊右侧足内翻。统计结果表明轻、中、重度组正常分娩胎儿率分别为84.6%(11/13)、87.5%(7/8)和16.7%(1/6)，差异有统计学意义(Fisher值=9.09，P<0.05)。终止妊娠后统计胎儿性别无明显差异，见表1。

讨论

胎儿VM作为产前超声检查中最常见的胎儿中枢神经系统发育异常，影响胎儿出生后智力、运动发育[3]。中枢神经系统发育异常、先天感染、染色体异常及妊娠期不合理服药等均可能导致胎儿VM。胎儿神经系统预后与胎儿VM程度、是否合并其它颅内外结构异常及畸形、妊娠期及出生后脑室宽度改变情况密切相关[4]。目前国内外学者对胎儿VM的预后估计仍存在争议，仍需要大量的临床病例研究来指导临床决策。超声诊断技术具有技术成熟、操作方便、无创、经济等优点，应充分发挥其在胎儿VM诊断、动态监测病情变化的作用，为临床决策提供指导。

此次研究中产前超声筛查胎儿VM发生率0.93%，与既往研究胎儿VM发生率为0.33%～2.5%[3，5-6]相符。郭凤玲等[5]研究的79例胎儿VM病例中轻度VM组(1.0～1.2 cm)占69.0%，中度组(1.2～1.5 cm)占22.5%，重度组(>1.5 cm)占8.5%；彭奕贤等[7]研究的298例胎儿VM病例中轻度组(10.0～11.9 mm)占50.3%、中度组(12.0～14.9 mm)占38.6%、重度组(≥ 15.0 mm)占11.1%。本次研究中重度组(≥ 15.0 mm)所占比例为43.3%，明显大于文献数据，分析原因可能为此次研究对象中部分患者由下级医院转诊来，转诊患者相比正常就诊患者病情更为严重，增大了重度VM患者比例；分类标准不同，临界值的归属可能为导致数据的总数和比例发生改变；另该数据仅代表山西部分地区VM比例，研究结果可能受地域差异影响。另本次研究提示不同分组间单、双侧VM比例存在明显差异，且双侧VM在各分组中的占比同VM程度呈正相关，与既往[5]的研究结果不同，可能与本次研究重度VM病例较多有关。

本研究发现NIVM合并神经、心血管、消化、泌尿系统等结构异常病例共72例，其中枢神经系统异常所占比例最高，随着脑室宽度增加，合并中枢神经系统异常比例越高，且组间差异有统计学意义，与常清贤、黄苑铭等[8-9]研究结论相似。合并的中枢神经系统异常包括脊柱裂(34例)、Dandy -Walker畸形(2例)、小脑蚓部缺失(5例)、胼胝体异常(2例)、透明隔腔异常(3例)、室管膜囊肿(3例)、蛛网膜下腔囊肿(2例)、脉络丛囊肿(4例)、后颅窝增宽(5例)、小脑延髓池增宽(3例)。其次为骨骼发育异常和胎儿附属物异常。骨骼发育异常占NIVM的23.6%(17/72)，包括四肢短小(3例)、桡(尺)骨缺失(1例)、足(外)内翻(11例)、双手屈曲畸形(1例)、右手并指畸形合并右足拇趾缺如(1例)。胎儿附属物异常占NIVM的23.6%(17/72)，包括单脐动脉(3例)、副胎盘(2例)、脐带囊肿(4例)和羊水过多(9例)。

此次研究显示不同程度VM在宫内转归、妊娠结局和分娩后新生儿结局方面有明显差异，且差异有统计学意义。即随着脑室宽度增加，宫内转归情况更趋向于稳定和进展，引产率增加，分娩后新生儿更容易出现夭折、畸形和发育迟缓等不良结局。常清贤、林文笔等[9-10]研究显示轻度VM胎儿96.3%～99.1%不会在妊娠期间进展，明显高于中度组(83.3%～91.2%)。Lam[11]等研究提示脑室宽度10～15 mm者发生宫内进展率为11.0%，脑室宽度大于15 mm者宫内进展率为41.0%。既往文献[4]显示轻、中、重度组胎儿神经系统预后良好率分别为58.3%～97.1%，16.7%～93.3%，18.8%～60.0%，与本次研究结果无明显差异。

综上所述，随着胎儿VM程度增加，胎儿合并颅内外结构畸形、异常发生率升高、引产率增加、胎儿宫内转归进展率升高、新生儿结局不良风险增加。当产前超声检查提示胎儿VM时，全面仔细的超声检查、定期超声随访宫内转归情况对胎儿VM的诊断、病情评估、预后分析有重要意义。本研究为回顾性分析，局限性在于纳入研究的病例数较少，部分患者未行染色体及宫内感染相关筛查，不能分析两种致病因素影响下VM的病例特点；新生儿结局通过电话随访获得，未提供明确MRI资料，结果的准确性和真实性有待评估。因此有必要进一步扩大研究人群，进行前瞻性的研究，为临床提供更有益的资料。