碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌的检出率和临床分布

苏盛凤，王冬晓，蒙光义，钟丽球，梁河，周丽娟，王广钊

细菌耐药与抗菌药物使用强度存在密切相关性，抗菌药物的暴露增加了细菌的耐药率[1]。由于抗菌药物的不合理使用和滥用，细菌耐药情况严峻，特别是产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)、头孢菌素酶(Amp C)和金属β-内酰胺酶(MBLs)等革兰阴性杆菌所致的感染逐年增加，耐碳青霉烯类抗菌药物革兰阴性杆菌感染，给临床治疗带来极大困难和挑战[2-4]。研究显示，2016年某医院耐碳青霉烯类抗菌药物革兰阴性杆菌的检出率为10.22%，且检出率与碳青霉烯类抗菌药物使用强度呈显著正相关[5]。因此，为了解和掌握碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌的发生和感染情况，笔者回顾性分析医院2016-2018年碳青霉烯类耐药大肠埃希菌(CRECO)、碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌(CRKPN)、碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌(CRPAE)和碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌(CRAB)的检出率和临床分布情况，为临床控制广泛耐药菌株的发生、传播和感染，规范碳青霉烯类抗菌药物的合理使用提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 收集2016-2018年广西壮族自治区某三级综合医院住院病历系统在检验科检出并登记上报国家细菌耐药监测网的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的临床资料，4种对碳青霉烯类抗菌药物耐药的菌株均来源于2016-2018年广西壮族自治区玉林市第一人民医院临床科室送检的标本，主要包括痰液(气管抽吸物)、血液、咽拭子、尿液、伤口分泌物、胸腔积液、腹水、脓液等标本，所有标本均于2 h内送检，剔除同一患者多次分离到的菌株。CRECO、CRKPN、CRPAE和CRAB的检出率分别为耐药菌株占其总株数的比例。

1.2 质控菌株 质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、铜绿假单胞菌ATCC27853，均购自国家卫生计生委临床检验中心。

1.3 菌株鉴定与药敏试验 采用法国生梅里埃公司的VITEK-Compact自动细菌鉴定仪和法国生物梅里埃公司的VITEK GPI和GNI鉴定卡进行病原菌鉴定。细菌的培养和分离鉴定均严格按照《全国临床检验操作规范(第4版)》[6]要求操作，细菌鉴定完成后进行药敏试验，细菌稀释液浓度为0.5麦氏单位，药敏试验采用自动最低抑菌浓度测定法和K-B纸片琼脂扩散法测定，采用微量稀释法测定最低抑菌浓度。药敏试验结果参考《美国临床实验室标准化协会(CLSI)》2016年版[7]的要求和标准进行判定。对得出的耐药菌株，再次进行确证试验，选取耐药菌株再次在M-H平皿中均匀涂抹，贴上亚胺培南和美罗培南药敏纸片，在35 ℃环境中孵育16～18 h，如待测菌株在抑菌圈内出现菌苔，则判定为碳青霉烯类抗菌药物耐药菌株。

1.4 统计学方法 采用WHO细菌耐药性监测网提供的WHONET 5.6软件对药敏试验结果进行分析处理，分析细菌的耐药率、检出率、标本来源和临床分布。3年检出率的组间差异比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 4种碳青霉烯类耐药革兰阴性菌的检出率 2016-2018年CRECO、CRKPN、CRPAE和CRAB在各自相应菌种中的平均检出率分别分别为1.56%、7.93%、16.70%和54.65%，4种菌株3年间的检出率均存在显著性差异(P<0.05)。CRAB的检出率为54.65%，提示临床需严格规范抗菌药物的使用，以避免CRAB的产生和传播。见表1。

表1 4种碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌检出率比较

2.2 4种碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌的标本来源分布 2016-2018年CRECO和CRKPN主要来源于痰液，其次为尿液和伤口分泌物，而CRPAE和CRAB主要来源于痰液，其次为伤口分泌物和尿液。4种菌株在血液等其他标本中的检出率较低。见表2。

表2 4种碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌的标本来源分布 [株(%)]

2.3 4种碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌的临床科室分布 2016-2018年CRECO、CRKPN、CRPAE和CRAB主要分布于ICU、呼吸内科、神经外科和神经内科，但CRECO在烧伤外科中的检出率也较高(11.11%)，位居所有临床科室的第2位。提示在上述重点临床科室中需特别针对常见的碳青霉烯类耐药革兰阴性菌进行感染监控和消毒隔离措施，以避免广泛耐药菌株的传播和感染暴发。见表3。

表3 4种碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌的临床科室分布 [株(%)]

3 讨 论

近年来，碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌感染的病例越来越多，给临床抗感染治疗带来极大的困难和挑战，细菌耐药问题日益严重。亚胺培南和美罗培南是临床治疗革兰阴性杆菌感染的主要碳青霉烯类药物，已成为临床治疗产超广谱β内酰胺酶(EBSLs)和持续高产头孢菌素酶(Amp C)革兰阴性杆菌感染的主要药物[8]。但目前亚胺培南和美罗培南等碳青霉烯类抗菌药物在临床上广泛应用和不合理使用，革兰阴性杆菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率呈逐年上升趋势[9]。而产碳青霉烯酶是革兰阴性杆菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药的重要机制，金属β-内酰胺酶(MBLs)是水解活性最强的碳青霉烯酶。

本研究结果显示，4种碳青霉烯类耐药菌株的检出率以CRPAE和CRAB两种非发酵菌为主。郑光敏等[10]研究显示，2 088株革兰阴性杆菌中，发生碳青霉烯类耐药的菌株有406株，检出率为19.44%，其中以非发酵菌为主，主要包括CRPAE(55.35%)和CRAB(43.36%)。李彩华等[11]收集耐碳青霉烯类革兰阴性菌722株，主要为CRAB(492株占68.1%)，其次为CRPAE(178株占24.7%)和耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)(52株占7.2%)；主要来源于痰标本(560株占77.6%)，其次为伤口分泌物(84株占11.6%)和尿液(27株占3.7%)；CRE主要分布在ICU(8株占15.4%)，其次是血液内科(6株占11.5%),CRAB主要分布在ICU(73株14.8%)，其次是烧伤科和神经内科(均为54株占11.0%)；CRPAE主要分布自呼吸内科(39株占21.9%)，其次是神经外科(35株占19.7%)。耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌可引起多部位感染，以呼吸道感染为主，可能与临床送检痰标本较多有关。同时，临床特别需要加强ICU、呼吸内科、神经内科和外科等重点科室针对碳青霉烯类耐药菌株感染的防控措施。本研究结果与李彩华等[11]和于海东等[12]研究结果基本相同。

徐永祥等[13]研究显示，CRECO、CRPAE和CRAB分别由2011年的0.09%、8.92%和23.88%上升至2016年的0.97%、35.74%和80.34%，3种菌株的检出率与碳青霉烯类抗菌药物的消耗量呈显著正相关，但亚胺培南和美罗培南的目标治疗率均低于60%，用药疗程>14 d的患者比例均超过65%。张霞辉等[14]研究显示，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率与碳青霉烯类抗菌药物用药频度呈显著正相关，大剂量高强度使用碳青霉烯类抗菌药物可导致其对碳青霉素类抗菌药物耐药率不断升高。蒙光义等[15]研究显示，鲍曼不动杆菌对包括亚胺培南在内的常见抗菌药物耐药率均超过50%，其对亚胺培南耐药率与亚胺培南用药频度呈显著正相关。临床应严格遵循用药指征，合理规范使用碳青霉烯类抗菌药物，以避免和减少碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌的产生和感染。

中国细菌耐药监测网(CHINET)统计显示，2017年国内主要地区34所医院分离的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别是1.9%和2.3%、20.9%和24.0%、23.6%和20.9%；而包括鲍曼不动杆菌在内的不动杆菌属细菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为66.7%和69.3%，对多数临床常用抗菌药物呈现高度耐药；碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌对临床常见的抗菌药物表现高度耐药，多数为仅对多黏菌素和替加环素敏感的广泛耐药菌株[16]。由此可见，除大肠埃希菌外，2017-2018年我院肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率均低于国家的耐药率水平，且有逐年降低的趋势。

针对包括CRECO和CRKPN在内的广泛耐药肠杆菌科细菌感染的治疗，相关专家共识[17]主要推荐以多黏菌素或替加环素为基础的联合用药方案，包括联合氨基糖苷类、碳青霉烯类或磷霉素等两药联合方案，或采用磷霉素联合氨基糖苷类、头孢他啶或头孢吡肟联合阿莫西林克拉维酸钾、氨曲南联合氨基糖苷类等其他的联合用药方案；针对CRPAE在内的广泛耐药菌株感染时，主要推荐采用以多粘菌素或抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类或环丙沙星为基础联合用药方案，或双β-内酰胺类联合等其他方案；针对CRAB在内的广泛耐药菌株感染时，则推荐以舒巴坦及其合剂为基础的联合替加环素、多西环素或碳青霉烯类等，或采用多粘菌素或替加环素为基础的联合其他药物的方案。此外，美罗培南等碳青霉烯类属于时间依赖性抗菌药物，延长给药时间，可显著提高其药物浓度高于最小抑菌浓度的时间，增加其抗菌作用[18]。因此，治疗上述耐药菌株感染时，临床使用碳青霉烯类药物可采用药品说明书推荐的最大剂量，缩短给药间隔或延长给药时间，以提高其协同抗菌活性。

综上所述，碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌中以非发酵菌检出率较高，临床应及时关注本地区细菌耐药性监测数据，特别需要加强临床重点科室耐药菌株的防范和监控，针对具体耐药菌株参考药敏试验结果和相关指南或专家共识合理使用抗菌药物，以提高抗感染治疗的成功率，降低耐药菌株的产生。