外周血纤维蛋白降解产物、单核细胞/淋巴细胞比值、中性粒细胞/淋巴细胞比值对重症肺炎患儿预后的评估价值

黎小梅，夏宏，郑应莲，毛国其

(重庆医科大学附属第一医院大足医院，重庆市大足区人民医院，重庆 402360)

重症肺炎是儿科常见危重疾病，占所有肺炎患儿总人数的7%～13%，其病情进展迅速、并发症多，可累及多系统多器官损伤，是目前导致儿童死亡的主要原因[1]。有研究发现，全球每年有1 400万5岁以下儿童罹患重症肺炎[2]。因此，准确评估重症肺炎患儿病情的严重程度及生存预后，对提高患儿的治愈率及改善预后有重要意义。纤维蛋白降解产物(FDP)是反映机体凝血功能的重要指标之一。研究发现，重症肺炎患儿可出现凝血功能障碍，包括促凝血活性增加、抗凝血因子表达减少和纤维蛋白溶解系统抑制[3]，机体凝血功能障碍是导致重症肺炎患儿死亡的重要原因[4]。单核细胞/淋巴细胞比值(MLR)、中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)作为新型的炎症指标，可反映患儿机体全身炎症反应状态。研究发现，NLR是评估重症肺炎患儿病情严重程度的重要指标[5]。因此，本研究通过观察重症肺炎患儿外周血FDP、MLR、NLR变化情况，探讨其对重症肺炎患儿预后的预测价值，为临床提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2018年1月我院收治的肺炎患儿310例，根据患儿病情严重程度分为重症肺炎组和普通肺炎组，其中重症肺炎组162例(重症肺炎组)，男 98例，女64例，年龄1～6(3.48±1.65)岁，体温38.5～40.0(39.2±0.3)℃，体质量14.3～17.5(15.8±1.5)kg；普通肺炎组148例，男68例，女80例，年龄1～6(3.61±1.24)岁，体温38.0～39.7(38.8±0.6)℃，体质量15.5～17.0(16.1±0.4)kg。另选取我院门诊行健康体检儿童58例纳入对照组，男32例，女26例，年龄2～6(4.25±1.12)岁，体温36.2～37.0(36.7±0.3)℃，体质量15.8～17.4(16.3±1.1)kg。三组受试者性别、年龄、体温、体质量比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得我院医学伦理委员会的批准，所有研究对象均签署知情同意书。

纳入标准：(1)符合中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的重症肺炎诊断标准[6]，①婴幼儿：腋温≥38.5 ℃，RR≥70次/分(除外发热哭吵等因素)，胸壁吸气凹陷，鼻扇，紫绀，间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟，拒食；②年长儿：腋温≥38.5 ℃，呼吸频率(RR)≥50次/分(除外发热哭吵等因素)，鼻扇，紫绀，呼吸呻吟，有脱水征。(2)入院前未接受治疗或治疗无效者。(3)未应用免疫抑制剂及免疫调节剂治疗。排除标准：(1)合并恶性肿瘤；(2)合并肝肾功能障碍；(3)支气管畸形、异物吸入；(4)合并内分泌、免疫等基础疾病。

1.2 方法

所有儿童均在空腹状态下抽取外周静脉血5 mL，分别置于枸橼酸钠抗凝管和乙二胺四乙酸抗凝管内，离心分离血浆(枸橼酸钠抗凝管中静脉血3 000 r/min，离心15 min)，提取上清液。采用凝固法检测FDP水平(日本贝克曼全自动血凝分析仪试剂)；采用全自动血细胞分析仪器及其配套试剂(罗氏公司)检测单核细胞、淋巴细胞、中性粒细胞计数，并计算MLR、NLR。所有操作均严格按照仪器说明书进行。

收集各组患儿临床资料包括年龄、性别、体质量、体温、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)水平及患儿临床肺部感染评分(GPIS)和小儿危重病评分(PCIS)等。

1.3 观察指标

比较各组外周血FDP、MLR、NLR差异；比较重症肺炎组患儿不同预后外周血FDP、MLR、NLR差异；应用Pearson相关分析FDP、MLR、NLR与重症肺炎患儿GPIS、PCIS评分的相关性；采用多因素Logistic回归分析影响重症肺炎患儿生存预后的危险因素；应用ROC曲线，分析FDP、MLR、NLR联合检测对重症肺炎患儿生存预后的预测价值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 三组受试者外周血FDP、MLR、NLR水平比较

重症肺炎组患儿外周血FDP、MLR、NLR分别高于普通肺炎组、对照组，普通肺炎组患儿外周血FDP、MLR、NLR分别高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 三组受试者外周血FDP、MLR、NLR比较

2.2 重症肺炎患儿外周血FDP、MLR、NLR变化与生存预后的关系

重症肺炎患儿中死亡18例，存活144例。重症肺炎死亡组患儿外周血FDP、MLR、NLR分别高于重症肺炎存活组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 重症肺炎患儿死亡组、存活组外周血FDP、MLR、NLR水平比较

2.3 重症肺炎患儿外周血FDP、MLR、NLR水平与GPIS、PCIS评分关系

Perason相关性分析显示，重症肺炎患儿外周血FDP、MLR、NLR水平与患儿GPIS、PCIS评分呈正相关(P<0.05)，见表3。

表3 重症肺炎患儿FDP、MLR、NLR水平与GPIS、PCIS评分相关性分析

2.4 影响重症肺炎患儿生存预后的多因素logistic回归分析

多因素Logistic回归分析显示，CRP、PCT、FDP、MLR、NLR升高是影响重症肺炎患儿生存预后的独立危险因素(P<0.05)，见表4。

表4 影响重症肺炎患儿生存预后的多因素logistic回归分析

2.5 外周血FDP、MLR、NLR水平对重症肺炎患儿生存预后的预测价值

ROC曲线分析结果显示，FDP预测重症肺炎患儿生存预后的曲线下面积为0.704(95%CI：0.554～0.853，P=0.021)，敏感度和特异度分别为0.743和0.563；MLR曲线下面积为0.794(95%CI：0.662～0.925，P=0.001)，敏感度和特异度分别为0.771和0.625；NLR曲线下面积为0.840(95%CI：0.741～0.855，P=0.000)，敏感度和特异度分别为0.829和0.750；FDP、MLR、NLR联合检测曲线下面积为0.891(95%CI：0.805～0.977，P=0.000)，敏感度和特异度分别为0.914和0.813。见表5、图1。

表5 外周血FDP、MLR、NLR水平对重症肺炎患儿生存的预测价值分析

图1 FDP、MLR、NLR水平预测重症肺炎患儿生存的ROC曲线

3 讨论

重症肺炎是由各种病原体引起的肺组织炎症，可引起严重的菌血症或毒血症，导致患者出现严重低氧血症、呼吸循环衰竭、神志模糊、谵妄和昏迷等[7-8]。重症肺炎起病急、病情进展快、病死率较高，患者如未获得及时治疗将出现难以控制的感染情况，最终导致死亡。而目前对重症肺炎患者病情评估的方法有肺炎严重度指数(PSI)、英国胸科协会改良肺炎评分(CURB-65评分)、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)等，但其计算过程较为繁琐[9]。因此，寻找一种简单易行的检测方法来评估重症肺炎患儿的生存预后有重要意义。

重症肺炎发生时，机体由于致病微生物及其所产生的毒素和免疫复合物形成等因素，损伤血管内皮细胞导致内皮下胶原暴露，机体的凝血系统被激活，使局部纤维蛋白生成增加、降解减少，进而引起肺部的高凝状态及微血栓形成，从而导致多器官功能损伤及障碍[1]。有研究[10]发现，机体的全身炎症反应与凝血功能密切相关。FDP是由机体凝血系统被激活后产生凝血酶，激活纤维蛋白原，产生大量纤维蛋白，引起机体纤溶功能亢进，产生纤溶酶，进而使血液中的纤维蛋白/纤维蛋白原被分解而产生，主要反映纤维蛋白溶解功能；FDP水平增高临床多见于血液高凝状态及弥散性血管内凝血(DIC)[5，11]。重症肺炎患者凝血纤溶系统功能紊乱与机体炎症反应密切相关，FDP水平变化对评估重症肺炎患者病情严重程度有重要价值[11]。重症肺炎患儿外周血FDP水平明显高于健康对照组儿童，FDP水平升高可作为重症肺炎患儿DIC前状态的诊断标志物[12]。本研究结果显示，重症肺炎患儿外周血FDP水平高于健康对照组儿童，与以往研究报道相一致。

单核细胞作为外周血白细胞的一个亚型，对人体先天性免疫起着重要作用，可诱导淋巴细胞的免疫反应，分泌多种细胞因子、补体等产物。在感染性疾病中，骨髓产生单核细胞，通过释放促炎性细胞因子、趋化因子或其他病原体相关分子，如内毒素，向炎症组织募集[13]，因此，在炎症性疾病中单核细胞计数增加。中性粒细胞可反映机体的炎症情况，通过分泌多种炎性介质，参与机体的非特异性炎症反应，若中性粒细胞过度激活可引起实质器官破坏导致多器官功能失调[14-15]。同时，因应激使机体交感神经兴奋产生并释放大量儿茶酚胺类物质，且下丘脑-垂体-肾上腺轴产生过多皮质激素，使淋巴细胞大量凋亡[16]。淋巴细胞是参与机体免疫应答功能的重要细胞成分，淋巴细胞计数降低表明机体免疫状态失衡及下降，无法有效调节特异性免疫反应来抵抗病原体感染，增加外源性病原体感染的风险[15]。MLR、NLR是反映机体全身炎性反应的指标，可反映疾病的严重程度。Huang Y等[17]报道，社区获得性肺炎(CAP)患者的MLR升高，MLR升高对CAP有较高的临床诊断价值。Wang J L等[18]也发现，MLR是克雷伯菌肺炎严重感染的独立预测因子，可评估克雷伯菌肺炎的病情严重程度。有研究表明，支气管哮喘急性发作合并肺部感染患者MLR明显增高[19]。NLR升高与机体的肺部炎症的发生有关，也预示着机体有较重的全身炎症反应[8，20]。Shimoyama Y等[21]研究称，NLR升高对肺炎患者死亡有重要预测价值。肺炎死亡患者的NLR明显升高，NLR是预测肺炎患者不良预后的独立危险因素[22]。同时，Chamorro A等[23]报道称，NLR作为新的炎症标志物在成年人和儿童肺炎的病情评估和短期死亡预测方面均具有较高的价值。

本研究结果显示，重症肺炎组患儿FDP、MLR、NLR水平均高于普通肺炎组、对照组，差异有统计学意义，说明FDP、MLR、NLR变化与重症肺炎患儿的病情严重程度密切相关。重症肺炎死亡组患儿FDP、MLR、NLR水平均高于重症肺炎存活组患儿，差异有统计学意义，说明FDP、MLR、NLR变化对判断重症肺炎患儿的预后有重要意义。Perason相关性分析显示，重症肺炎患儿外周血FDP、MLR、NLR水平与患儿GPIS、PCIS评分呈正相关，进一步说明了FDP、MLR、NLR与重症肺炎患儿病情变化密切相关。惠晓霞等[5]研究发现，重症肺炎患儿NLR升高与GPIS呈正相关，并对判断患儿的病情有重要临床价值。多因素Logistic分析显示，外周血FDP、MLR、NLR升高是影响重症肺炎患儿生存预后的独立危险因素，说明FDP、MLR、NLR可评估肺炎患儿病情严重程度及预后。ROC曲线分析显示，FDP、MLR、NLR联合检测的敏感性及特异性均高于单独检测，说明FDP、MLR、NLR联合检测更能准确地预测重症肺炎患儿的生存预后。任红梅等[24]研究发现，外周血NLR变化对重症肺炎患者的生存预后有预测价值。

综上所述，重症肺炎患儿外周血FDP、MLR、NLR水平明显高于普通肺炎患儿及健康儿童，FDP、MLR、NLR变化是影响重症肺炎患儿生存预后的独立危险因素，FDP、MLR、NLR升高对重症肺炎患儿的生存预后具有良好的预测价值。FDP、MLR、NLR可作为重症肺炎患儿病情变化及预后评估的参考指标。FDP、MLR、NLR的检测简单方便、廉价、经济、快速且容易获得和推广，是临床上较为理想的生物学标志物。但本次研究纳入样本量较小，尚需大样本、多中心数据加以研究论证。