保险道德风险的表现及其防范制度研究

张 瑾

一、引言

保险（insurance）是个人或组织转移自身所面临风险的一种方法。作为一种保障机制，保险是用来规划人生财务的一种工具，是市场经济条件下风险管理的基本手段，是金融体系和社会保障体系的重要支柱。道德风险（Moral Hazard）是20世纪80年代西方经济学家提出的一个经济哲学范畴的概念，即“从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用的同时做出不利于他人的行动”。道德风险事件不同于保险风险事件，保险风险事件的发生是偶然的，道德风险事件的发生有其必然性。保险制度的基本功能是分散保险事故风险，弥补投保人的人身或者财产损失。保险在家庭生活中扮演着非常重要的角色，既可以满足安全的生活环境需求，又可以减轻突发性的巨额支出对正常家庭生活造成的压力。根据标准普尔家庭资产象限图，家庭的投资理财可以分配在四个象限，这四个象限分别是日常开销的资产、保命的资产、生钱的资产和保本升值的资产。其中，保险资产占总资产的20%，资金主要用于医疗、重大疾病、交通事故等不确定的意外重疾保障。可见保险已经“飞入寻常百姓家”，受到大众的喜爱和选择，成为潜在的生活必需品。保险道德风险是干扰我国保险业健康稳定运行的重要因素，阻碍了市场资源的有效配置。“不以规矩不能成方圆”，有必要完善保险道德风险防范制度，积极防范保险道德风险。

二、道德风险在保险活动中的表现及危害

保险活动中的道德风险有多种表现形式，可以根据保险关系当事人的不同分为三个方面：保险公司的道德风险、投保人的道德风险以及保险经纪人的道德风险。无论是保险当事人哪一方的行为不能完全被另外两方理解和掌握，都有可能导致道德风险问题的出现。根据2019—2020年保险消费者各项信心指标的得分情况，可以发现消费者的行业环境信心、个人消费信心都比以往有所降低，保险道德风险问题也逐渐受到公众关注，必将影响消费者购买保险的概率。厘清保险活动中道德风险对保险市场的危害，可以督促相关责任人积极采取防控措施，加强对保险活动中道德风险问题的治理。

1.保险公司的道德风险表现及危害

大量保险纠纷表明，保险市场上存在保险公司的道德风险。保险合同是最常见的诚信合同之一，根据《保险法》的有关规定和保险学的基本原则，投保人负有如实告知义务，保险公司工作人员常常违反《保险销售从业人员监管办法》规定，阻碍投保人履行如实告知义务或者诱导投保人不履行如实告知义务。保险消费者购买保险时主要关注保险公司的广告创意，而忽略产品属性和保费分配方面的实质需求。保险公司往往利用投保人渴望获利的心理，承诺向投保人提供保险合同规定的各项利益，进而承保一些没有必要或“买了就后悔”的保险项目。保险公司各种费率的制定需要较高的专业知识和综合能力，一般投保人无法理解。保险费率偏高导致的道德风险将给投保人和社会造成严重的福利损失。保险公司向投保人交付保单时，明知保险合同存在无效条款或者其他可以解除保险合同的情形，仍收取保险费并交付保单。凡此种种道德风险不仅侵犯了投保人的合法权益，还降低了保险公司的诚信，引发社会公众对保险经济补偿功能的质疑。

根据2020年第四季度保险消费投诉事项数量占比情况，投诉财产保险公司投诉涉及主要事由为理赔纠纷（71.54%）、销售纠纷（12.07%），投诉涉及主要险种为机动车辆保险纠纷（55.75%）、保证保险纠纷（13.88%）。投诉人身保险公司投诉涉及主要事由为理赔纠纷（16.24%）、销售纠纷（42.96%），投诉涉及主要险种为普通人寿保险纠纷（39.93%）、疾病保险纠纷（20.79%）。可见投保人对保险公司的理赔、销售合同有着严重的不满意，由此产生大量纠纷。部分消费者对保险公司的退保还有违法违规情况表示不满。根据银保监会发布的消费者投诉和相关保险监管信息，保险公司的问题主要集中在销售体系和后续服务上，与消费者的预期相差甚远。随着我国保险公司数量的逐步扩张，保险公司重视行业盈利模式而忽视公司内部道德风险治理，轻视对消费者的服务和承诺，轻视对保险代理人的诚信教育，这些都损害了保险公司的行业形象和声誉。

2.投保人的道德风险表现及危害

为了从保险活动中获取不正当利益，投保人的道德风险最为普遍。例如在签订保险合同时投保人故意违反《保险法》的如实告知义务。投保人在保险事故发生时依法享有保险金请求权，为了获取高额保险金，故意制造保险事故或者故意虚构保险标的骗取保险金，造成本不应发生的财产损失甚至人身损害。江苏发生的“投保故意隐瞒重大疾病，被保险人索赔难获支持”热点案例，泰国普吉岛发生的“杀妻骗保”案件，一系列保险诈骗案件引起了公众对投保人道德风险的关注。投保人道德风险不仅增加了保险合同约定的保险责任范围内的事故发生的可能性，还影响了资源的合理利用效率。以医疗保险市场的道德风险为例，消费者在享受医疗保险后可能减少疾病控制方面的努力行为，增加其他对健康不利的行为，或者为最大限度地使用医疗服务而大幅度增加医疗费用。

3.保险代理人的道德风险表现及危害

保险代理人的道德风险体现为常见的欺诈行为。由于掌握保险公司和投保人双方的信息，保险代理人在办理保险业务活动中的许多违规行为容易给保险公司的经营造成巨大损失，同时也影响消费者对保险业的信任。例如为使投保人迅速做出参保决定，保险代理人向投保人隐瞒与保险合同有关的重要信息或者承诺给予投保人保险合同约定以外的利益，骗取投保人的信任。为提高保单销售的成功率，保险代理人为保险合同当事人提供虚假证明材料，动员不符合保险条件的人投保。甚至未经保险公司许可销售保险单，直接以保险公司的名义欺骗投保人，向投保人收取保险费，或者串通投保人骗取保险金。保险代理人的误导消费行为严重干扰了保险职能的正常运行，保险代理人的道德风险为不法分子开展保险欺诈活动，恶意制造保险事故谋取非法利益提供了机会。

三、保险活动中道德风险构成的原因

保险活动的主体是多元的，滋生道德风险的原因也是多样的。随着保险市场的竞争越来越激烈，为了分散经营风险，保险公司必须以巩固和提高市场份额作为企业生存的保障。大部分保险公司缺乏科学的管理经验，在经营方针上容易出现低风险保险业务和轻质量管理业务的发展误区，从而增加了在不同层面的道德风险。由于保险事故的不确定性，投保人能否取得保险费或保险人是否需要支付保险金都是不确定的。如果保险合同约定的保险事故不发生，那么投保人的投资和预期利益都将丧失，由此引发的利益失衡客观上为保险诈骗提供了一个力量来源。与财产保险相比，人身保险有其独有的特征，并未对保险限额做出规定。巨额保险金额致使许多投保人无法抵挡诱惑，尤其是经济困难的投保人，自愿承担风险并操纵保险事故的发生。对于保险代理人而言，佣金是保险代理人生存的保证，其行为的结果归责于保险人，投保人所知悉的保险产品信息来源于保险公司和保险代理人的介绍。保险人通过保险代理人掌握投保人的信息，二者之间存在明显的信息不对称，成为造成保险代理人道德风险的重要原因。虽然我国现行保险法在修改后不断完善，但并未得到充分落实。保险业法律环境的不足容易产生道德风险。在我国保险市场的形成和发展过程中，仍然存在市场秩序混乱、市场监管不力、保险法规滞后等问题，保险金额和保险份额方面也有许多不科学的规定。

四、保险活动道德风险的防范措施

法律意识的淡薄和法律制度的不完善是道德风险产生的重要原因。保险的目的是将风险发生的不确定性转化为投保人对安全的期望值，平衡买卖双方的风险承担，从而建立一种稳定的经济秩序和社会秩序。保险的功能是分担保险标的的风险，弥补投保人的损失。保险的整个过程是危险从集中到分散的过程，在保险活动中保险当事人存在着严重的信息不对称。道德风险的防范应从促进保险关系中不同主体利益的融合、减少利益失衡入手。信息是促进不同利益主体之间联系的桥梁，建议在《保险法》中规定保险公司与投保人之间、保险公司与保险公司之间的信息共享制度，制定保险业务信息资源共享需求清单，评估投保人经济状况、身体状况、心理状态、同类保险产品理赔频次等信息，保障保险市场在信息对称的条件下产生最优经济效率。完善保险公司竞争制度，严格行业准入资格评审，细化对保险代理人的审查、分类和培训制度，明确保险代理人保险代理合同终止后的责任，重点关注互联网保险业务的个人代理人是否具备相应的资质，规范保险销售行为，稳定保险业经营所依赖的社会信任基础。完善保险监管制度，银保监会作为保险市场监督的主体，代表政府履行监督职责，加强对保险执法活动的监督，鼓励和引导诚信从业行为，配合司法机关依法惩治失信行为。行业协会代表行业的整体利益，对行业内的市场主体进行约束和管理，应充分发挥保险行业协会的作用，以举办信用培训班的形式加快推进保险业信用体系建设。保险原本是一种社会保障力量，把人们分散的财力集中起来，为遭受特定保险事故的消费者提供损失补偿。保险道德风险冲击了人们对安宁生活的渴望，严重影响保险业的健康发展。为从根本上防范道德风险，在促进保险市场规范的同时，有必要从多方面普及保险法律知识，将《宪法》《民法典》《刑法》的有关规定以及大量的实际案例联系起来，教育保险当事人自觉学习和遵守法律，提升防范意识，拒绝成为非法谋取不正当利益的受害方。