T淋巴细胞亚群与结核性腹膜炎合并肠梗阻术后并发症的相关性研究

王 玥，王 伟

（首都医科大学附属北京天坛医院手术室，北京100050）

结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis，TBP）是结核杆菌感染所致的腹膜慢性、弥漫性炎症，其特殊的病理特征易导致全腹腔黏连性肠梗阻的发生，引发腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症状，甚至危及生命。随着我国人口聚集度的提高，结核的发病率也呈升高趋势[1]，TBP合并肠梗阻患者也越来越多，给患者生命健康造成严重威胁。目前关于TBP 合并肠梗阻治疗方法的研究仍处于较为滞后的状态，国内外在治疗该病时无外乎在常规抗结核治疗的同时行手术治疗[2-3]，但由于结核病患者常存在电解质紊乱、营养不良等现象，导致术后存在诸多并发症，进一步增加治疗难度，给患者带来二次痛苦，并增加经济负担。因此，研究TBP合并肠梗阻术后并发症影响因素尤为重要。T 淋巴细胞亚群CD3＋、CD4＋、CD8＋是常见的细胞免疫指标，在TBP 发病过程中变化显著，临床研究较多[4-5]。本研究以318 例TBP 合并肠梗阻患者为研究对象进行分析，以期了解T 淋巴细胞亚群CD3＋、CD4＋、CD8＋与术后并发症的相关性，为临床并发症防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2005 年5 月—2013 年5月首都医科大学附属北京天坛医院收治的TBP 合并肠梗阻患者的临床资料，从420 例临床资料中剔除102 例未接受T 淋巴细胞亚群检测的患者，共纳入符合纳入和排除标准的318例患者开展研究，其中男性136 例，女性182 例；年龄19～56 岁，平均（37.68±4.29）岁；TBP 病程7 d 至5 年，平均（2.12±0.36）年；体重指数（Body Mass Index，BMI）18.96～26.13 kg/m2，平 均（22.24±1.58）kg/m2。本研究通过医院伦理委员会批准，所有受试者均签署研究知情同意书。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）符合《中国结核病防治规划实施工作指南》中TBP合并肠梗阻诊断标准[6]：患者以呕吐、腹痛、腹胀等为主要症状；经X线片检查可观察到液平面或钙化淋巴结阴影；其他位置发现结核病灶；经腹腔穿刺可观察到草绿色腹水；（2）具有手术指征、麻醉指征，均行手术治疗；（3）接受T 淋巴细胞亚群检测；（4）临床资料完整。排除标准：（1）心、肝、肾等主要器官严重功能异常；（2）合并艾滋病等原发性免疫系统缺陷性疾病者；（3）近30 d接受过可能影响免疫系统的治疗；（4）恶性肿瘤患者。

1.3 方法

1.3.1 T 淋巴细胞亚群CD3＋、CD4＋、CD8＋比率检测采集患者入院后次日（术前）空腹状态下4 mL 肘部静脉血，加入EDTA 抗凝备用，同时抽取100 mL 腹水，EDTA 抗凝，2 000 r/min 离心8 min，离心半径10 cm，弃去上清，用PBS 洗涤、过滤后备用。取抗凝血或腹水处理物，加入Procp-CD3/FITC-CD4/PE-CD8单克隆抗体各20 μL。自然温度下避光反应10 min，2 900 r/min 离心8 min（离心半径12 cm），PBS 溶液洗涤2 次，采用FACSCalibur 流式细胞仪及其配套试剂（美国BD公司）单平台自动检测T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+比率。每份样本同时做同型阴性对照。

1.3.2 手术方法 手术均由同一医疗团队完成。（1）行粘连松解术38 例，占11.95%。（2）行肠切除术73例，占22.96%。（3）回盲部结核患者先进行回肠造口，经抗结核治疗3 个月后再进行造口还纳术16 例，占5.03%。（4）瘘 管 清除 术及腹 腔引 流 术45 例，占14.15%。（5）全小肠粘连和完全性肠梗阻患者进行肠排列术146例，占45.91%。首先进行全小肠与腹壁分离，小肠浆膜破碎时进行间断缝合，完全分离后进行外排列术（70 例）或内排列术（76 例），其中外排列术自回盲部12 cm 处向上或自空肠上段向下，每褶长20～25 cm，距转折4 cm 处将浆膜层间断缝合2 针；内排列术，胃造口处置入M-A 管一端，每褶长20～25 cm，另一端从腹壁创口引出并固定。

1.3.3 术后处理 术后常规持续胃肠道减压，肠外营养支持，维持水电解质和酸碱平衡，合理应用抗生素，术后常规给予抗结核治疗方案：异烟肼0.30 g/d、利福平0.45～0.60 g/d、吡嗪酰胺1.50 g/d、乙胺丁醇1.00 g/d；肠道功能恢复后进行口服抗结核治疗；术后腹腔积液较多者给予泼尼松口服治疗，以促进腹水吸收。

1.3.4 术后并发症统计 统计患者住院期间并发症发生情况：包括消化系统并发症（肠瘘、腹腔感染、肠粘连）、循环系统并发症（低蛋白血症、电解质紊乱、心律失常）、切口感染。采用彩色B 超诊断肠粘连：（1）局部肠管扩张（2 cm）；（2）肠系膜增厚（1 cm）；（3）肠壁相贴，无法分离；（4）局部肠蠕动减弱；（5）肠管与腹壁相贴，无法分离。符合以上5种任一表现则诊断为肠粘连。

1.3.5 临床资料调查 根据患者有无发生并发症将其分为发生组、未发生组，收集两组患者临床资料，包括年龄、性别、BMI、是否吸烟（每天＞1 支，且连续6个月以上）、是否饮酒（每周＞1 次，且连续6 个月以上）、是否合并基础性疾病（包括高血压、糖尿病、高脂血症等）、是否出现结核中毒症状（出现乏力、潮热、盗汗、消瘦中的≥2 个症状）、结核感染途径（腹腔内脏器结核病灶蔓延继发感染或淋巴血源性感染等途径）、TBP 病程、美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级、是否为闭袢性肠梗阻、外周血CD3+、CD4+、CD8+比率及CD4+/CD8+、是否贫血[血红蛋白（Hemoglobin，Hb）＜100 g/L]、急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoring system II，APACHE II）评分（包括急性生理学指标、慢性健康状况、年龄3项，总分0～71 分）、发病至手术时间、手术方法（粘连松解术、肠切除术、回肠造口及造口还纳术等）、手术时间、是否术中肠管破裂。

1.4 统计学方法采用SPSS 26.0 软件分析处理数据，计量资料用均数±标准差（±s）描述，组间比较采用t检验；计数资料以[n（%）]描述，组间比较采用2χ检验；采用Logistic回归分析法计算导致术后并发症的危险因素比值比（receiver operating curve，OR）及95%可信区间（confidence interval，CI）。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术后并发症发生情况318例患者术后发生并发症64 例，总发生率为20.13%，其中切口感染发生率最高（5.03%），腹腔感染及肠粘连发生率最低（1.89%）。见表1。

表1 患者术后并发症发生情况

2.2 结核性腹膜炎合并肠梗阻患者T 淋巴细胞亚群变化结核性腹膜炎合并肠梗阻患者外周血CD8＋比率较腹水升高，CD3+、CD4＋比率及CD4＋/CD8＋比值均较腹水降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 结核性腹膜炎合并肠梗阻患者T淋巴细胞亚群变化（±s）

注：与外周血比较，*P＜0.05。

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2.3 两组T 淋巴细胞亚群比较未发生组和发生组外周血CD8＋比率较腹水升高，CD3+、CD4＋比率及CD4＋/CD8＋比值均较腹水降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；发生组外周血和腹水中CD4＋比率及CD4＋/CD8＋比值均低于未发生组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；未发生组和发生组的外周血和腹水中CD3+和CD8＋比率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组T淋巴细胞亚群比较

2.4 两组可能导致术后并发症发生的影响因素差异比较发生组、未发生组患者年龄、性别、BMI、吸烟、饮酒、合并基础性疾病、TBP 病程、出现结核中毒症状、结核感染途径、ASA 分级3～4 级、闭袢性肠梗阻、发病至手术时间≥48 h、手术方法、术中肠管破裂、术后口服泼尼松患者比率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；发生组贫血、APACHE II 评分≥14 分、手术时间≥3 h患者比率高于未发生组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.5 TBP 合并肠梗阻术后并发症的危险因素对可能导致术后并发症的相关因素进行赋值，并以之为自变量，以是否发生并发症（否=0、是=1）为因变量进行Logistic回归分析，经分析，腹水和外周血中CD4+/CD8+比值、贫血、APACHE II评分、手术时间≥3 h均为TBP 合并肠梗阻术后并发症的独立危险因素（P＜0.05）。见表5、6。

表4 两组可能导致术后并发症发生的影响因素差异比较

表5 赋值说明

表6 Logistic回归分析法分析TBP合并肠梗阻术后并发症的危险因素

3 讨论

TBP因结核杆菌感染易出现腹腔增生、变质及渗出反应，引发腹腔中大网膜、肠系膜与肠管间、腹膜壁层与脏层间形成广泛性黏连，肠管、肠系膜、大网膜因被肉芽组织黏连、包裹而发生肠梗阻[7]。TBP 合并肠梗阻患者不仅表现出结核杆菌感染症状，而且因肠道梗阻难以正常进食，营养状态进一步恶化，免疫力显著降低。T 淋巴细胞亚群检测是评估机体细胞免疫水平的重要手段，T 淋巴细胞亚群平衡紊乱会严重影响疾病恢复进程。Hussain等[8]研究证实，结核患者CD3＋、CD4＋、CD8＋细胞计数、CD4+/CD8+比值异常。Venturini 等[9]认为，CD3＋、CD4＋高表达免疫特征对结核病的控制更为有利。

T 淋巴细胞是维持机体正常细胞免疫功能的重要细胞群，其中CD3＋、CD4＋、CD8＋等淋巴细胞亚群是其主要组成部分，如各亚群功能或数量异常将导致机体免疫系统紊乱。CD3＋水平降低提示细胞免疫整体功能被严重抑制[10]，CD4＋水平降低则表明淋巴因子合成量减少，辅助B淋巴细胞及其他淋巴细胞生成抗体的能力降低。CD8＋是抑制性T 淋巴细胞，与CD4＋呈动态平衡关系，其水平越高，免疫抑制作用也越强，机体免疫力越弱。有研究报道，免疫功能异常与结核病的发生及发展关系密切，患者通常伴有CD4＋/CD8＋比值下降、免疫功能减退现象[11-12]。当TBP发生后，吞噬细胞活性增强，淋巴细胞致敏，机体免疫功能随之减弱。本研究发现，TBP合并肠梗阻患者中未发生组及发生组外周血CD8＋比率较腹水升高，CD3+、CD4＋比率及CD4＋/CD8＋比值均较腹水降低，提示TBP合并肠梗阻患者存在全身性细胞免疫低下、腹腔局部细胞免疫增强现象，分析原因可能当TBP 感染后产生致敏T 细胞，当TBP 再次入侵机体后，释放一系列炎症细胞因子和黏附因子，淋巴细胞定向聚集于腹膜腔，故导致腹腔局部免疫增强。

此外，本研究中发生组外周血和腹水中CD4＋比率及CD4＋/CD8＋比值均低于未发生组，且经Logistic回归分析，腹水和外周血中CD4+/CD8+比值、贫血、APACHE II 评分、手术时间≥3 h均为TBP 合并肠梗阻术后并发症的危险因素，提示除贫血、APACHE II 评分、手术时间等常规因素外，腹水和外周血中CD4+/CD8+比值与术后并发症发生同样关系密切，对指导临床并发症防治有重要价值。TBP 属慢性消耗性疾病，患者常伴有贫血，免疫能力降低，术后面临着更高的感染性并发症风险。手术时间过长将导致术后麻醉药物蓄积于体内，对呼吸、消化、循环等系统造成影响，加剧术后应激反应，增加并发症[13-14]。CD4＋、CD8＋互相协调，对维持内环境稳定、机体正常免疫状态至关重要[15-16]。抗原或外界应激刺激可使机体生成适度的免疫应答。健康状态下，T 淋巴细胞亚群数量维持相对稳定，在TBP合并肠梗阻及手术创伤攻击下，出现数量改变则可认为机体细胞免疫功能紊乱，增加术后并发症风险。切口感染是TBP 术后常见并发症，CD4+/CD8+比值降低通常被认为是预后不良指标之一。研究表明，术后积极干预提高CD4+/CD8+比值可有效缓解机体炎症反应，降低切口感染发生风险[17]。由此可见，临床治疗TBP 合并肠梗阻时控制手术时间、加强APACHE II 高分患者监测、纠正贫血，同时积极调整机体T淋巴细胞亚群CD4+/CD8+比值对减少术后并发症有重要临床意义。