食管癌同期放化疗患者营养状况调查分析

瞿静涵，王 燕

（复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

我国是食管癌高发地区， 发病率约占全球的50%［1］。食管癌患者营养不良发生率位居所有肿瘤之首，60%～85%的食管癌患者均存在不同程度的营养不良［2-3］。 放射治疗是食管癌最重要的非手术治疗策略， 大量研究显示， 同期放化疗较单纯放疗可有效提高患者长期生存率，是食管癌非手术治疗的标准推荐方案［4-6］，但其骨髓抑制、 放射性食管炎和放射性肺炎等不良反应发生率均高于单纯放射治疗［7］，这导致患者治疗耐受性下降，营养不良发生风险、并发症发生率和死亡风险增加。 而营养不良是食管癌患者预后不良的独立危险因素，影响患者放化疗的有效性和长期生存率［8］。 因此，本研究对食管癌同期放化疗患者的营养状况进行调查并分析其变化规律， 旨在为临床早期识别营养不良患者，及时、恰当地给予针对性的干预提供借鉴参考。

1 对象与方法

1.1 对象采用方便抽样法， 选取2016 年7 月—2017 年4 月在复旦大学附属肿瘤医院放疗科行同期放化疗的食管癌患者69 例为研究对象。 纳入标准：①年龄≥18 岁；②病理诊断确诊为食管癌，类型为鳞癌；③计划行根治性放疗60～64 Gy，同期行每周紫杉醇与顺铂联合化疗；④认知正常，有一定的沟通交流能力，能配合完成本次研究；⑤自愿参与本研究，并签署知情同意书。 排除标准：①合并严重心、肺、肝、肾等疾病；②合并其他器官、系统恶性肿瘤；③有精神疾患。

1.2 方法

1.2.1 调查工具及观察指标

1.2.1.1 一般资料问卷由研究者自行编制， 主要包括患者性别、年龄、文化程度、婚姻状况、肿瘤分期等。

1.2.1.2 营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）NRS 2002 由欧洲肠外肠内营养学会研发，被推荐用于患者营养风险筛查，具有良好的灵敏度和特异性，操作简单，适用范围广［9］。NRS 2002 总评分计算方法为疾病严重程度评分+营养状态受损评分+年龄评分，其中年龄超过70 岁者总分加1 分，总分0～7 分。 总分＜3 分视为无营养风险，≥3 分为有营养风险［9］。

1.2.1.3 患者主观整体评估表（Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）PGSGA 被美国膳食协会推荐作为恶性肿瘤患者营养评价的标准， 被澳大利亚营养师协会认定为适合于肿瘤放疗患者营养评估的工具， 同时也被中国肿瘤营养治疗专家委员会作为Ⅰ类证据推荐作为恶性肿瘤患者营养筛查的理想方法［10］。PG-SGA 包括患者自我评估和医务人员评估2 个部分。 患者自评包括体质量、进食情况、症状、活动和身体功能4 个方面，由患者自行完成；医务人员评估包括患者的疾病情况、 应激状态和体格检查3 个方面。 根据两部分总得分将患者营养状况分为4 个等级： 总分0～1 分为无营养不良，2～3 分为轻度营养不良，4～8 分为中度营养不良，≥9 分为重度营养 不良［10］。

1.2.1.4 实验室检查及人体成分检测相关指标实验室检查指标主要包括血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TRF）和血红蛋白（HB）。 人体成分检测指标包括体质量、 去脂体质量和骨骼肌含量， 采用韩国Biospace 人体成分分析仪（型号：Inbody S 10）进行检测。

1.2.1.5 食管放射性损伤采用急性放射性损伤分级标准（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）［11］判断患者有无食管放射性损伤， 以患者出现轻度吞咽疼痛视为已经发生食管损伤。

1.2.2 调查方法本次调查由经过统一培训且考核合格的调查员进行资料收集，正式调查前，调查员向研究对象解释本次研究的方案、目的和意义，在取得其知情同意后进行。 患者一般资料收集于同期放化疗开始前进行，NRS 2002、PG-SGA、实验室检查指标、人体成分检测指标分别于同期放化疗前后，放疗剂量达20 Gy、40 Gy 时收集。 放射性食管炎由患者主治医师进行评定。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。 计量资料采用均数±标准差描述；计数资料采用频数、构成比描述，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验；采用重复测量方差分析；以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象一般资料被调查的69 例食管癌同期放化疗患者中男56 例（81.16%）、女13 例（18.84%），平均年龄（63.75±7.01）岁，肿瘤分期均为食管鳞癌Ⅲa～Ⅲb 期患者，放疗剂量为60～64 Gy，并进行同期每周紫杉醇与顺铂联合化疗。

2.2 食管癌患者同期放化疗期间营养风险筛查情况被调查的69 例患者在治疗期间有30.43%～37.68%存在营养风险， 且随着治疗的推进和放疗剂量的增加，其营养不良风险发生率逐渐增加，详见表1。

表1 食管癌同期放化疗患者营养风险筛查情况 （n=69）

2.3 食管癌患者同期放化疗期间营养主观整体评估情况被调查的69 例患者在同期放化疗期间均存在一定程度的营养不良，且随着治疗进程推进，患者营养不良程度有所加重，PG-SGA 评分也呈逐步增高趋势，放化疗结束时达最高水平，详见表2。

表2 食管癌患者同期放化疗期间营养主观整体评估情况（n=69）

2.4 食管癌患者同期放化疗期间相关实验室检查指标及人体成分检测指标变化情况被调查的69 例患者白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、血红蛋白、体质量、去脂体质量等实验室检查和人体成分检测指标随着放化疗时间的持续呈现下降趋势，详见表3。

2.5 食管癌患者同期放化疗期间食管放射性损伤发生情况被调查的69 例患者同期放化疗期间均发生了不同程度的放射性食管炎， 在接受放疗剂量平均为（18.38±3.52） Gy 时发生。

3 讨论

3.1 食管癌患者同期放化疗期间营养状况不容乐观 表1、表2 显示，食管癌患者同期放化疗期间营养风险高达30.43%～37.68%， 中度和重度营养不良发生率分别为24.64%～71.01%、17.39～75.36%，处于较高水平，患者PG-SGA 评分呈上升趋势，不同时间点比较差异有统计学意义（P＜0.001），和国外学者［8］的研究结果一致。 营养风险是指潜在的或现有的某些与营养因素相关的能导致患者出现不良临床结局的风险。 而营养不良对肿瘤放疗患者治疗和预后具有不良影响， 包括增加不良反应、延长住院时间、增加放疗摆位误差、影响放疗精准度、降低放疗敏感性和疗效［12］。由于大部分患者既往无定时监测体质量的习惯， 营养状况往往容易被忽视。本研究采用NRS 2002 结合PG-SGA 评估患者治疗期间营养状况， 不仅可以筛查存在营养风险的群体，同时可以准确判断其营养不良等级，研究结果科学、可信，可用于指导临床进行营养干预方案的制订。

3.2 食管癌患者同期放化疗期间实验室检查及人体成分检测相关指标呈下降趋势表3 显示， 食管癌患者同期放化疗期间，其白蛋白、前白蛋白、体质量、去脂体质量等实验室检查和人体成分检测等指标均呈下降趋势，放化疗结束时达最低水平，不同时间点相关指标比较差异有统计学意义（P＜0.001），与患者营养评估结果一致。 分析其原因， 可能与食管癌影响患者吞咽功能、放疗引起的食管炎等影响患者营养摄入，进而导致患者相关检测指标也会发生相应变化有关。 去脂体质量、骨骼肌含量已经受到医护人员的普遍关注，肿瘤伴恶液质患者骨骼肌含量呈持续下降趋势， 是疾病预后的重要预测因素之一。有研究指出, 骨骼肌含量低的肿瘤患者在化疗过程中更容易出现药物聚集和不良反应，是部分肿瘤患者的独立死亡风险因子［13］。 因此，医护人员在评估患者营养状况时， 要关注患者实验室检查及人体成分检测相关指标的变化， 全面评估患者的营养状况，制订针对性的干预策略。

3.3 食管癌患者同期放化疗期间食管放射性损伤发生情况分析本研究结果显示， 食管癌患者随着放化疗的推进均有不同程度的食管放射性损伤， 出现损伤的平均放疗剂量为（18.38±3.52） Gy。 进一步追溯患者食管放射性损伤发生情况发现， 放疗剂量达到20 Gy时，患者食管黏膜开始受损，出现吞咽疼痛；放疗剂量达到40 Gy 时，食管平滑肌皱襞萎缩，黏膜下组织发生纤维化，导致吞咽困难进一步加重，严重影响患者对食物的兴趣及进食能力，部分患者甚至无法进食；同期放化疗结束时，放疗剂量达到60 Gy，食管损伤进一步加重。

表3 食管癌患者同期放化疗期间相关实验室检查指标及人体成分检测指标变化情况 （n=69）

3.4 食管癌患者同期放化疗期间营养支持的护理建议本研究结果对食管癌患者同期放化疗期间营养支持的护理启示： ①患者在同期放化疗前存在营养风险或营养不良会对治疗及预后产生不利影响，采用NRS 2002对患者营养状况进行评估， 仅能发现具有营养风险的患者而不能判断其是否有营养不良及其严重程度，需结合PG-SGA 联合进行评估。 当患者无营养不良或营养不良风险时， 根据临床经验及疾病特点预期放疗过程中可能会出现营养状况恶化的患者， 均需要提前进行营养干预；有可疑或轻度营养不良时，护士要及时进行饮食指导及营养教育， 目的在于满足机体能量和蛋白需求，尽量减少体质量丢失、维持生活质量；有中重度营养不良时，则要行对症营养支持治疗，需医师、营养师参与制订科学、合理的营养计划，护士要负责营养方案的具体实施、监督、记录与反馈。②根据恶性肿瘤放疗患者营养治疗专家共识［14］，在营养状况评价指标中应包含快速、 中速及慢速反应指标， 如血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和血红蛋白等，而不能单一以体质量来评估。

4 小结

本研究结果显示， 多数食管癌同期放化疗患者治疗开始前已经存在营养风险， 且存在一定程度的营养不良，随着放化疗时间的推移和放疗剂量的增加，患者营养不良发生率增加，以中重度营养不良为主。 同时，患者实验室检查及人体成分检测指标也会发生一定程度的下降，这些都会影响患者疾病预后。 此外，放疗期间，患者容易发生食管放射性损伤。 因此，临床医护人员在治疗疾病的同时要注重对患者营养状况的评估，观察放化疗可能引起的不良反应， 及时给予干预措施，以促进患者顺利完成抗肿瘤治疗，改善疾病预后，提高生活质量。