半程肾动脉阻断在腹腔镜肾部分切除术中的应用

孙 巍，刘建民，郭园园，杨小淮，李立强，高五岳，刘贝贝

肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤之一，占成人恶性肿瘤的2%～3%[1-2]。腹腔镜下肾部分切除术(laparoscopy partial nephrectomy,LPN)因具有创伤小且保留肾单位的优势，已被推荐为T1期肾癌的主要治疗方式[3]。目前，大部分医院仍在肾脏血流阻断的前提下完成肿瘤切除与残肾处理，包括创面缝合止血、集合系统修补和残余肾成形等。由于热缺血时间(warm ischemia time,WIT)是影响术后残肾功能的关键因素，因此，如何缩短WIT从而保护LPN术后残肾功能是泌尿外科医生关注的问题之一。本研究通过探讨半程肾动脉阻断技术在LPN中的安全性及术后肾功能的改变，从手术技巧层面为减少WIT和保护肾功能提供新的思路和方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年7月至2019年7月于蚌埠医学院第一附属医院泌尿外科行后腹腔镜肾部分切除术的T1期肾癌病人94例。根据肾动脉阻断时程不同分为半程肾动脉阻断组(A组)32例和全程肾动脉阻断组(B组)62例。根据肿瘤分期不同，A组分为T1a期病人(A1组)21例和T1b期病人(A2)11例，B组分为T1a期病人(B1组)43例和T1b期病人(B2组)19例。纳入标准：(1)单侧单发肿瘤，术后病理证实为T1N0M0期肾癌；(2)术前未行放化疗治疗；(3)病人病历资料完整，术后接受长期随访。排除标准：(1)有淋巴结转移或远处转移者；(2)慢性肾病史；(3)凝血机制异常；(4)孤立肾肾肿瘤病人；(5)既往有肾脏手术、结缔组织病以及影响肾功能的高血压、糖尿病者。

1.2 手术方法 手术均由同一治疗组医生经腹膜后途径完成。全麻后，常规留置导尿，健侧卧位固定，垫高腰部。手术方式为后腹膜入路，三孔法实施。游离出肾动脉和肿瘤，保持视野清晰，辨识肿瘤和正常肾组织分界，静脉推注肌酐1.0 g后使用腔镜动脉阻断夹阻断肾动脉，记录阻断开始时间。吸引器配合暴露视野，距肿瘤假包膜0.5～1.0 cm处以剪刀锐性切除肿瘤。创面双极电凝止血后，深部创面采用3-0可吸收线倒刺线连续贯穿缝合。重点缝合肾脏创面血管断端与集合系统破损，自创面一端逐渐缝合至创面底部，然后缝合至另一端。每针均拉紧缝线，确保不留腔隙。深层创面最后一针缝线穿出肾包膜以Hem-o-lock钳夹收紧固定。浅层创面以2-0可吸收缝倒刺线连续缝合，适当收紧每一针后穿出正常肾组织包膜后，线尾拉紧并用一枚Hem-o-lock钳夹固定。缝合过程中内层缝合结束时，肾脏深层创面主要血管与集合系统已经关闭，试行原位松动肾脏动脉阻断夹，观察创面无活动性出血即移除肾动脉阻断，即为A组“半程肾动脉阻断”。内层缝合完成后，并不解除肾动脉阻断，于外层缝合完成后解除阻断为B组“全程肾动脉阻断”。

1.3 观察指标 记录2组病人年龄、体质量指数(BMI)、性别、肿瘤分期、部位、R.E.N.A.L.评分等一般资料和手术时间、出血量、WIT、漏尿等围手术期指标，以及观察3个月后肾萎缩、患侧肾小球滤过率(eGFR)降低远期并发症指标。

1.4 统计学方法 采用t检验、χ2检验和Fisher′s确切概率法。

2 结果

2.1 不同阻断时程和肿瘤分期病人一般资料比较 94例病人手术均获成功，A组病人解除肾动脉阻断后无再次或反复阻断情况发生。所有肉眼血尿均在术后24～72 h内消失，无严重经尿道不可控活动性出血。A组和B组、A1和B1组、A2和B2组病人相比，性别、年龄、BMI、肿瘤大小、分期、位置以及R.E.N.A.L.评分等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

2.2 2种阻断方式病人围手术期及远期并发症指标比较 A组病人WIT短于B组病人，eGFR下降值低于B组(P<0.01)。但病人手术时间、术中出血量、术后住院时间等围手术期指标在2组差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 2种阻断方式病人围手术期及远期并发症指标比较

2.3 2种阻断方式在T1a、T1b病人中的比较 为了证实2种阻断方式在不同分期病人中的应用价值，分别将A组和B组病人根据分期不同分为A1和A2，B1和B2组。病人WIT A1组短于B1组、A2组短于B2组(P<0.01)。但在手术时间、术中出血量、血尿、漏尿、肾萎缩等指标差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 2种阻断方式在T1a病人中的应用比较

3 讨论

临床上晚期肾癌三联征“腰痛、肿块、消瘦”由于体检的普及明显减少。更多的早期小体积肾脏肿块被检出，尤其以T1期肿瘤常见。由于这些肿瘤具有分期早、体积小、转移潜能低和增长速度慢的特点，医患均不满足于施行传统的肾癌根治性手术，治愈疾病的同时希望可以保留器官及其功能。LPN在保留脏器的同时可以有效降低患慢性肾脏疾病的风险[4]。LPN与传统根治术在T1期有相同的肿瘤控制效果[5-7]，已成为治疗T1期肾癌的金标准[8]，腹腔镜技术的发展至今已有20余年，首例经腹LPN由WINFIELD等[9]于1993年报道[9]，1年后GILL等[10]报道了首例经腹膜后LPN，并在世界范围内得到了广泛推广，由于其对病人手术创伤小、术后恢复快及缩短住院时间等明显优点，且术后肾功能恢复程度及肿瘤控制指标如：复发和/或远处转移率差异无统计学意义，使其在临床中得到了广泛的应用[11-13]。

与根治术不同，LPN术由肿瘤切除与残肾缝合两部分组成[14-15]。现阶段LPN主流方法[16]是在肾动脉阻断后行肿瘤切除和残肾处理：包括创面缝合止血、残存肾成形和集合系统修补。阻断时间即肾WIT是影响术后肾功能与远期并发症的关键因素之一。多项研究[17-18]表明，WIT是术后肾功能受损、肾脏萎缩的关键影响因素，传统理念认为WIT超过半小时将会对肾脏产生不可逆损伤。缺血期内肾细胞有氧代谢发生障碍，细胞内电解质紊乱和酸性产物增加，细胞水肿、坏死，释放大量炎性趋化因子。阻断结束后这些趋化因子活化并聚集中性粒细胞，释放氧自由基，进一步损伤肾脏。但THOMPSON等研究发现热缺血每分钟的延长都会加重肾脏损伤的程度[19]。为缩短WIT，研究者尝试不阻断肾动脉的情况下进行瘤体切除和肾脏创面缝合，实现肾脏的零缺血，避免热缺血损伤，但术中出血量、手术时间、术后并发症均明显增加[20]。2008年，NGUYEN等[21]尝试一种半阻断技术，证实其可显著减少50%以上的WIT，且并未明显增加手术时间与并发症。相比改进缝合方式以缩短WIT，此方法在深层创面缝合完成后即解除肾动脉阻断的思维显然是开创性的。阻断之目的是减少创面出血以利缝合操作，故当牢靠的内层缝合可保障肾脏创面无活动性出血，阻断即失去了意义。因此半程阻断在技术上完全可行，又显著缩短肾血流阻断的时间。

本研究发现，两种阻断方式在T1a期肿瘤仅WIT的差异有统计学意义，而在手术时间、出血量和术后并发症等方面并无明显差异。考虑原因可能与此期瘤体较小，多数肿瘤位置相对表浅，瘤体切除无需损伤集合系统，创面易于缝合止血等因素相关。T1b期肿瘤中，半程阻断技术优先关闭集合系统，第一层缝合肾髓质时已经缝合集合系统和创面断端血管，解除阻断并不会大量出血影响缝合，缩短WIT，保护肾功能。我们的经验是内层创面按顺序缝合好血管断端和集合系统破损处，如对内层缝合止血难以确定是否确切，可以在内层缝合完毕后原位解除肾动脉阻断进行观察，如无活动性出血即可解除阻断，否则，迅速恢复阻断进行出血点再次缝合。切忌盲目移除阻断夹，以免造成大出血导致操作困难，甚至危及病人生命。同时应尽可能地缝合好内层，避免阻断、恢复反复进行，加重缺血再灌注损伤。

综上所述，在T1期肾肿瘤中，半程肾动脉阻断技术在LPN中的应用可缩短肾脏WIT、减少肾功能下降和术后肾萎缩等并发症，在T1b期优势更为明显,具有良好的安全性与实用性，具有临床推广意义。