肺血栓栓塞面积与凝血功能指标的相关性分析

韩志莹，王建国，张娇

(徐州市中心医院检验科，江苏 徐州 221009)

作为继肿瘤、冠心病后第三大威胁人类健康的疾病，肺血栓栓塞近年来备受临床医师的关注[1]。其为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干/分支引起的以肺循环障碍为主要病理表现的一种病理生理综合征[2]。凝血功能为反映血液由流动状态转变为凝胶状态的一种能力，目前已被广泛应用于凝血功能障碍性疾病的诊治[3]。当前临床中评估凝血功能的指标多样，如血小板计数(platelet，PLT)、红细胞计数、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)等，这些指标所具有的应用价值已经得到医学界的认可[4]。有文献报道，准确检测凝血功能指标可以对肺血栓栓塞患者预后进行有效的判断[5]。肺血栓栓塞面积与患者预后密切相关，而凝血功能是诱发肺血栓的重要原因之一，肺血栓栓塞面积与凝血功能之间是否有关目前研究较少。本研究旨在分析肺血栓栓塞面积与凝血功能指标的相关性，以为临床评估患者肺血栓栓塞面积、预测患者预后提供更可靠的诊疗依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2016年2月至2018年2月在徐州市中心医院进行肺栓塞治疗的200例患者的临床资料。纳入标准：根据《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[6]，通过影像学确诊为血栓栓塞患者。排除标准：①存在肺源性心脏病或肺动脉高压的患者；②具有间质性肺炎和心肌病的患者；③临床资料不详细的患者。根据栓塞面积分为小面积组和大面积组，每组100例。本研究将次大面积患者也归入大面积组，其临床表现为休克和低血压明显，收缩压低于基础值40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，且收缩压<90 mmHg持续时间超过15 min；次大面积肺栓塞是指虽然不完全符合大面积肺栓塞特点，但是存在右心室功能减弱，心功能不全；小面积肺栓塞主要是指不存在动脉血压下降和右心功能障碍[7]。本研究经徐州市中心医院医学伦理委员会批准，患者均签署了知情同意书。

1.2方法及检测指标 ①比较两组患者的基础资料，包括性别、年龄、体重、合并心肺疾病、感染性疾病、手术、肿瘤、下肢静脉曲张、血栓性静脉炎史、肾病综合征、低氧血症[动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]、低碳酸血症[动脉血二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)<35 mmHg]、肺泡-动脉氧压差、呼吸功能衰竭发生情况。②采用迈瑞BC-5380全自动血液细胞分析仪(迈瑞医疗国际股份有限公司生产)测定PLT和红细胞计数；采用贝克曼5800生化分析仪(美国贝克曼库尔特公司生产)测定血液生化指标(总胆固醇、三酰甘油和空腹血糖)；采用丹麦雷度ABL80血气分析仪(丹麦雷度米特医疗设备有限公司生产)测定血气指标(PaO2和PaCO2)。③采用美国沃芬公司生产的ACL-TOP700全自动血凝分析仪测定血浆PT、APTT、TT、FIB和国际标准化比值(international normalized ratio，INR)。INR=(患者PT/正常对照PT)国际敏感指数。

2 结 果

2.1两组的患者基础资料比较 两组患者的性别、年龄、体重、合并心肺疾病、手术、肿瘤、下肢静脉曲张、血栓性静脉炎史和肾病综合征患者比例差异无统计学意义(P>0.05)，大面积组的低氧血症、低碳酸血症及呼吸功能衰竭发生率和肺泡-动脉氧压差均高于小面积组(P<0.01)。见表1。

2.2两组患者的血液细胞、生化和血气指标比较 两组患者的红细胞计数、总胆固醇、三酰甘油和空腹血糖比较差异无统计学意义(P>0.05)；小面积组的PLT低于大面积组(P<0.01)，PaO2、PaCO2高于大面积组(P<0.05)。见表2。

2.3两组患者的凝血功能指标比较 小面积组的PT和APTT显著短于大面积组，而TT长于大面积组，FIB水平低于大面积组(P<0.01)；两组的INR比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4肺血栓栓塞面积与凝血功能指标的相关性 Pearson直线相关分析结果显示，肺血栓栓塞面积与PT、APTT、FIB呈正相关(r=0.714,r=0.852,r=0.633，均P<0.001)，与TT呈负相关(r=-0.650，P<0.001)，与INR无相关性(r=0.234，P=0.857)。

3讨 论

肺栓塞作为临床心脑血管常见的疾病，近年来其发病率在我国呈上升趋势，受到呼吸内科医师的广泛关注[8-9]。我国对肺栓塞的防治工作起步较晚，随着医疗技术的进步，该病的诊断率不断提高，目前肺动脉CT、核素肺通气/灌注扫描以及肺动脉造影是其诊断的金标准[10]。但是上述方法的诊断在基层单位难以开展，对于急性大面积肺栓塞的诊断和预后评估也存在一定困难。大面积肺栓塞的预后较差，医疗成本较高[11]。该病发病后主要累及呼吸系统、血液系统和心血管系统，有学者建议可以通过进行无创血清学相关指标的检测对肺栓塞预后进行评估和判断[12]。而血气指标、凝血功能指标等也逐步运用到该疾病的诊断和预后评估中[13]。

目前影响血液黏滞的指标较多，研究发现，合并糖尿病、高脂血症的患者肺栓塞及肺动脉高压发生率显著高于未合并以上并发症的患者，同时认为血液黏滞度高，血细胞异常(血小板升高)、高脂血症、糖尿病和血浆FIB水平升高是肺栓塞的高危因素[14]。但本研究中，小面积组的PLT低于大面积组(P<0.01)，PaO2、PaCO2高于大面积组(P<0.05)，提示肺栓塞面积大小会对血气指标、PLT产生直接影响。虽然患者会接受吸氧处理，但是肺栓塞后栓塞部位会出现有通气而无灌注的情况[15]。无效腔的出现导致肺内通气的灌注比例出现严重失调，发生低氧血症[16]。血气是反映呼吸功能的重要指标，对于判断肺栓塞面积具有重要意义。然而，由于实际工作中影响血气、血液学的因素众多，单纯凭借以上指标难以做出准确判断，所以探寻其他关联程度更高的指标成为临床研究的重要内容之一。

表1 两组肺栓塞患者的基础资料比较

表2 两组肺栓塞患者的血液细胞、生化和血气指标比较

表3 两组肺栓塞患者的凝血功能指标比较

肺血栓栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支所致的一种临床和病理生理综合征，凝血功能异常往往会导致血流动力学发生改变，故肺血栓栓塞与凝血功能有关。本研究中，小面积组的PT和APTT显著短于大面积组，表明大面积肺栓塞患者的凝血功能呈现高凝状态，对于判断病情具有一定意义。FIB作为人体中血浆含量最多的凝血因子，其增加是血液呈现高能状态的重要信号[17]。当血栓形成时，血浆中的凝血因子、FIB、抗纤溶酶和胆固醇水平上升，血小板的黏附增加，血液处于高凝状态，此时纤溶系统与凝血系统的动态平衡被打破。研究表明，FIB是血栓形成的重要危险因素，可作为肺栓塞严重程度的预测指标[18-19]。FIB的上升导致纤溶系统出现一定程度的激活，交联纤维蛋白聚合体在纤溶系统作用下分解成多种交联纤维蛋白分解物[20]。有学者称其可以作为肺栓塞的血清学“金标准”指标[21]。本研究结果显示，肺血栓栓塞面积与PT、APTT、FIB呈正相关(均P<0.01)，与TT呈负相关(P<0.01)，表明凝血功能中部分指标与肺血栓栓塞面积存在密切的关联性，通过对相关指标进行测定，有助于临床准确判断肺血栓栓塞面积，并据此预测患者预后。但本研究非随机对照试验，所得结果的科学性仍需大样本、多中心的随机对照试验予以证实。

综上所述，肺血栓栓塞面积与PT、APTT、FIB、TT密切相关，并且能够作为反映病情严重程度的参照指标。医务人员可以根据以上指标测定结果制订更具针对性的治疗方案，以为改善患者预后提供保障。